Замайване и световъртеж

Различаваме:

1. Бенигнен пароксизмален позиционален световъртеж

a. Краткотрайни епизоди, които продължават по малко от 1 минута

b. Световъртежа зависи от положението на главата

c. Позитивен тест на Дикс – Халпике

d. Поява на нистагъм след положителен тест на Дикс - Халпике

2. Вестибуларен невронит

a. Единичен епизод, кото продължава с дни

b. Нистагъма е унилатерален, хоризонтален и спонтанен

3. Болест на Мениер

a. Рекурент епизоди от световъртеж, които продължават часове

b. Може да има унилатерално намаление на слуха или шум в ушите

4. Червените флагове за наличие на инсулт са:

a. Неочаквано начало

b. Рискови фактори за наличие на инсулт

c. Нистагъм с централни особености

d. Негативен тест за въртене на главата

e. Допълнителни неврологични признаци /отпадна неврологична симптоматика/

f. Атаксия или неспособност пациентът да ходи

Наличието на световъртеж /ветриго/ обикновено фрустира пациентът и често създава диагностични затруднения дори пред специалистите невролози. Обаче след внимателно снимане на анамнеза и обстоен физикален преглед на повечето пациенти може да се постави правилната диагноза.

Периферните причини за световъртежа обикновено са бенигнени и включват наличието на вестибуларен невронит и бенигнения пароксизмален позиционен световъртеж.

Животозастрашаващите причини са от централен произход и включват наличието на инсулт, цереброваскуларна недостатъчност, деминиализиращо заболяване и наличие на интракраниални туморни маси.

Първата стъпка е да се идентифицира за кой от 4-те типа световъртеж се касае:

1. Предсинкоп

2. Психогенен световъртеж

3. Десекулибриум

4. Истинско ветриго, което се описва като чувство за движение на предметите около болния /“стаята се движи около мен“, най-често съобщава за пациентът/

В тази статия ще се фокусираме върху терапията на двата най-чести типа епизодично ветриго: бенигненото позиционно ветриго и вестибуларният невронит.

Епидемиология

На практика около 42% от всички случаи на световъртеж се дължат на бенигнено пароксизмално позиционно ветриго, на вестибуларният невронит се дължат 41% от ветригото, на болестта на Мениер 10% и 3% се дължи на васкуларни причини. Тази статистика е валидна за Америка за България няма все още данни, вароятно горепосочените данни не са верни.

Рискови фактори

Бенигненото пароксазимално позиционно ветриго се наблюдава предимно при пациенти над 60 годишна възраст. Често при тези пациенти има положителна анамнеза за преживяна травма на главата.

Няма идентифицирани рискови фактори за развитието на вестибуларният невронит.

Патофизиология

Бенигненото пароксизмално позиционно ветриго се дължи на малки отолити във вътрешното ухо (в семикуркуларните канали). Често са заангажирани и задните канали. При завъртане на главата отолитите се придвижват в каналите и се появява световъртеж с продължителност под 1 минута.

Патофизиологията на вестибуларнит невронит е все още неясна.

Когато има констилацията от световъртеж и загуба на слуха състоянието се нарича ОСТЪР ЛАБИРИНТИТ.

Клинична манифестация

Анамнезата и физикалното изследване са фундаментално важни за правилното ориентиране в проблема.

Ключовите въпроси включват: честотата и продължителността на атаките, кои са тригерите на атаките, асоциираните неврологични симптоми, налична загуба на слуха и главоболие.

Наличието на захарен диабет, хиперлипидемия и/или артериална хипертония са рискови фактори за развитие на инсулт. Търсим положителна фамилна анамнеза за налично главоболие, инсулт и артериална хипертония. Много лекарства вкл.антихипертензивни и антиконвулсанти могат да предизвикат поява на замайване/световъртеж.

Бенигненото позоционно пароксизмално ветриго се проявява клинично с рекурент епизоди (продължителност под 1 минута), които се провокират от сравнително рязка промяна в положението на главата. Може да има гадене/повръщане. Между атаките пациентите са асимптоматични.

Вестибуларният невронит се проявява със субостро начало /продължителност часове/, максимална интензивност на оплакванията се наблюдава през 1-я или 2-я ден, и постепенна резолюция на симптоматиката в продължение на седмица или две. Световъртежа е константен, а гаденето/повръщането може да са тежкостепенни през първите дни. Походката е затруднена, но ако има неспособност за извършване на двигателни движения с долните крайници трябва да мислим за инсулт! Нистагмът тук е хоризонтален, а при исулт от засегната страна (предимно хоризонтален).

Физикалната екзаминация вклчва извършването на кардиоваскуларен, офталмологичен, оториноларингологичен и неврологичен преглед.

Поставяне на диагнозата

Бенигненото позиционно пароксизмално ветриго и вестибуларният невронит са клинични диагнози.

Аудиометрията може да е абнормална при болест на Мениер.

ЯМР е най-чувствителният диагностикум за наличен инсулт.

Към тестването на вестибуларната функция се пристъпва при диагностично неясни клинични случаи, както и при наличие на рефрактерно на лечение ветриго.

Диференциална диагноза

Болестта на мениер е третата важна причина за поява на световъртеж и за поставянето на тази диагноза трябва да има налична триадата: световъртеж, флуктурираща загуба на слуха и шум в ушите. Епизодите продължат часове и се повтарят няколко пъти годишно.

Мигренозното ветриго продължава часове и тук има изразено главоболие т.е.поставянето на диагнозата е сравнително лесно. Често има фотофобия и аура.

На последно място (но не и по важност) поставяме вертебробазиларната недостатъчност, инсулта и интракраниалните туморни маси. По горе посочихме червените флагове за евентуално наличие на инсулт. При интракраниалните туморни маси често има сутришно главоболие и повръщане, което не се самооблекчава/изчезва постепенно. Вертабробазиларната недостатъчност е диагноза на изключването.

Посттравматичния световъртеж се наблюдава при пациенти, които са претърпели травма на главата.

Перилимфатичната фистула е рядка патология, която трябва да бъде подозирана при пациенти с епизодичен световъртеж след травма на главата или баротравма /по често/. Тук изкашлянето или кихането са тригери за поява на световъртеж.

Акустичната невринома се представя клинично с бавнопрогресивна загуба на слуха на фона на чести атаки от световъртеж.

Лечение

Бенигненото пароксизмално ветриго се лекува чрез Еплей процудурата. Антихистамините и/или бензодиазепините не са от голяма полза тук.

Вестибуларният невронит се лекува чрез почивка и назначавена на вестибуларни супресанти /антихистамини, антиеметици и бензодиазепини/ и вестибуларна рехабилитация.