Active Image

          Ключови думи: CRF, chronic renal insufficiency, CRI, end-stage renal disease, ESRD, kidney disease, chronic renal impairment, glomerular filtration rate, GFR, systemic hypertension, proteinuria, hyperlipidemia, glomerulosclerosis, nephrotoxins, hyperphosphatemia, calcium phosphate deposition, type IV renal tubular acidosis, diabetes mellitus, hyperkalemia, metabolic acidosis, normochromic normocytic anemia, decreased synthesis of erythropoietin, uremia-induced platelet dysfunction, secondary hyperparathyroidism, osteitis fibrosa, renal osteodystrophy, osteomalacia, adynamic bone disease, dialysis-related amyloidosis, pericarditis, cardiac tamponade, encephalopathy, peripheral neuropathy, restless leg syndrome, systemic lupus erythematosus, severe arteriosclerosis, renal artery stenosis, cytoplasmic pattern antineutrophil cytoplasmic antibody, C-ANCA, perinuclear pattern antineutrophil cytoplasmic antibody–positive vasculitides, P-ANCA–positive vasculitides, antineutrophil cytoplasmic antibody–negative vasculitides, ANCA–negative vasculitides, atheroemboli, hypertensive nephrosclerosis, renal vein thrombosis, primary glomerular disease, membranous nephropathy, immunoglobulin A nephropathy, IgA nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis, FSGS, membranoproliferative glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic glomerulonephritis, secondary glomerular disease, rheumatoid arthritis, mixed connective tissue disease, scleroderma, Goodpasture syndrome, Wegener granulomatosis, mixed cryoglobulinemia, postinfectious glomerulonephritis, endocarditis, hepatitis B, hepatitis C, syphilis, human immunodeficiency virus, HIV, parasitic infection, heroin use, penicillamine, gold, amyloidosis, light chain deposition disease, Alport syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP, Henoch-Schönlein purpura, hemolytic-uremic syndrome, HUS, reflux nephropathy, tubulointerstitial disease, Sjögren syndrome, chronic hypokalemia, chronic hypercalcemia, sarcoidosis, multiple myeloma cast nephropathy, heavy metals, radiation nephritis, polycystic kidneys, cystinosis, urinary tract obstruction, urolithiasis, benign prostatic hypertrophy, retroperitoneal fibrosis, urethral stricture, neurogenic bladder, хронична бъбречна недостатъчност, ХБН

    Терапия на пациентите с ХБН трябва да бъде фокусирана върху следното:

  • Забавяне прогресията на бъбречната увреда

    • Лекува се подлежащото заболяване, ако е възможно

    • Агресивно се лекува хипертонията до нива 130/80 при пациенти, които не губят протеин с урината, при пациенти, които губят над 1 грама/дневно протеин с урината целта на антихипертензивната терапия трябва да е 125/75.  АСЕ инхибиторите и ангиотензин ІІ рецепторните блокери имат антифиброзно действие и намалят също така гломерулното налягане, не са много подходящи за употреба и следа да се избягват при напреднала бъбречна недостатъчност и/или стеноза на бъбречната артерия (следи се за поява на хиперкалемия). Скрининга за стеноза на бъбречната артерия включва: (1) каптоприлова ренограма – чувствителност 93% и специфичност 70%; (2) Гадолиниум ЯМР – сензитивност 88% и специфичност 94%; (3) Контраст томографска ангиография – сензитивност 95% и специфичност 62%. Ползват се като антихипертензив бета блокери, вазодилататори, централни симпатиколитици. Дозата се наглася в зависимост от нивата на креатининовия клирънс.

    • Агресивен контрол върху гликемията, целта на терапията е ниво на хемоглобин А1 под 7

    • Ограничава се приема на протеини

    • Лекува се адекватно хиперлипидемията – ползват се инхибитори на hmg-coa редуктазата, не се ползват фибрати, защото могат да предизвикат поява на рабдомиолиза

    • Да не се ползват нефротоксични препрати – нестероидни противовъзпалителни средства и аминоглюкозидни антибиотици

  • Лекуване на патологичните прояви на ХБН

    • Срещу анемията – еритропоетин (допълнителна информация можете да получите от раздел Хематология/Анемия при системни заболявания). CHOIR изследването през 2007 показа, че пациентите лекувани с еритропоетин алфа и таргетни нива на хемоглобина 13-15 грама имат по висока честота на кардиоваскуларните странични реакции отколкото при пациентите с таргетни нива на хемоглобина 10.5-11.5 грама/литър[1].

    • Протеинурия и ендотелна дисфункция: ползват се АСЕ инхибитори, АІІ блокери и статини. Приложението на Рамиприл и Валсартан за овладяване на протеинурията и ендотелната дисфункция има еднаква ефективност[2] 

    • Хиперфосфатемията се повлиява чрез ограничение диетарния прием на фосфати и приложение на съединения, които свързват фосфатите в храносмилателната система. Целта на терапията е да се поддържат нива на фосфора между 2.5-4.5 mg/dL. Ползват се: (1) Calcium acetate (1334 mg орално със всяко хранене, целта е да се поддържа ниво на серумен фосфат около 6 mg/dL); (2) Calcium carbonate (Caltrate, Oystercal), орално 1-2 грама орално дневно разпределени в 2-3 равнодозови приема; (3) Lanthanum carbonate (Fosrenal), първоначално: 250-500 mg орално 3 пъти дневно; дозата се наглася в зависимост от фосфатните нива, поддържаща доза: 500-1000 mg орално 3 пъти дневно; (4) Sevelamer (Renagel), първоначално: 800-1600 mg орално 3 пъти дневно по време на хранене, поддържаща доза 400-800 мг два пъти дневно по време на хранене. Избора на фосфатен биндер зависи от първоначалните нива на фосфата. При пациенти с нива на фосфора над 7 mg/dL (ако пациента на диализа с тези нива на фосфора той е във висок риск за настъпване на преждевременна смърт) е подходящо да се ползва не калций съдържащ фосфатен биндер. Ако при тази категория пациенти се използва калций съдържащ фосфатен биндер то бързо се развива метастатична калцификация. Sevelamer не съдържа калций или фосфати и е предпочитан при тези пациенти. Приложението му намаля серумните нива на фосфата и на паратироидния хормон без индуцира на хиперкалциемия, в допълнение намаля серумните нива на холестерола. Рядка странична реакция от употребата на препарата е индуцирането на метаболитна ацидоза, защото при свързването на фосфата се отделя хлор, допълнително образуването на хидрохлорна киселина намаля серумните нива на бикарбонат. Lanthanum carbonate е друг фосфатен биндер, който не съдържа калций или алуминий. Лекарството е ефикасно и добре поносимо. Вече не се ползват алуминий съдържащи фосфатни биндери, поради риска от алуминиева интоксикация.

    • Хиперпаратиреоидизма (целта е да се поддържат нива на паратиреоидния хормон между 35-100 pg/ml) се повлиява по два начина: (1) приложение на витамин D3 аналози Calcitriol. (Rocaltrol), първоначално се прилагат 25 гами дневно, ако до 3-4 седмици калция не се е нормализирал дозата се увеличава на 50 гами седмично, калциевите нива се следят се редовно, при настъпване на нормокалциемия приложението на препаратът се преустановява; (2)  Cinacalcet (Sensipar/MIMPARA), калций миметичен препарат, който повишава чувствителността на калциевите рецептори в паратироидните жлези, прилага се орално, 30 mg два пъти дневно дозата се наглася постепенно в зависимост от нивата на паратироидния хормон (целта е поддържане на стойности на iPTH между 150-300 pg/mL). През 2-4 седмици дозата може да се увеличава постепенно до постигането на доза от 180 мг еднократно дневно.Препаратът се приема по време на хранене или след нахранване.

    • Метаболитната ацидоза изисква приложение на алкални добавки. Киселинно алкалното равновесие се измерва през 3-6 месеца в зависимост от стадия на ХБН

    • Статините не са от полза за намаляне на кардиоваскуларния риск на пациента на хемодиализа и трябва да бъдат ползвани с особено внимание при пациентите с ХБН, поради относително по високата честота на рабдомиолизата при тази категория пациенти[3]

    • Дозите на лекарствата ползвани за купиране на кардиоваскуларните, гастроинтестиналните, невропатичните и офталмологичните компликации на ХБН се редуцират съобразно стойностите на креатининовия клирънс на пациента

Хемодиализа и перитонеална диализа: има изградени критерии за преминаване към планова хемодиализа. При диабетици се препоръчва по ранна хемодиализа.

Ренална трансплантация: радикален лечебен метод при терминална ХБН и наличие на HLA съвместим донор. Средна преживяемост на трансплантанта 8 години.

Диета: Ограничава се приема на протеини до 0,75 гр/кг/дневно при клирънс над 25 мл/мин, и 0,6 гр/кг/дневно при клирънс под 25 мл/мин. Осигуряват се свежи витамини и храни богати на микроелементи и антиоксиданти. Диетата трябва да е нискофосфатна 0,8-1 грам фосфати дневно) и хипокалемична (70 mqE/дневно), калций: 1000 – 1500 мг/дневно. Ограничава с приема на натрий и вода, за да не се появи водна интоксикация.

 



[1] Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, et al: Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 369:381, 2007

[2] Blood Purif. 2007;25(4):327-35.

[3] Stegmayr BG, Brannstrom M, Bucht S, et al: Low dose atorvastatin in severe chronic kidney disease patients: a randomized controlled endpoint study. Scand J Urol Nephrol 39:489, 2005