Active Image

          Ключови думи: infectious tubulointerstitial nephritis, kidney infection, renal infection, upper urinary tract infection, upper UTI, Escherichia coli, E coli, bacterial infection, gram-positive infection, uropathogens, urovirulent organisms, urinary obstruction, prostatic infection, calculi, urinary diversion procedure, infected cysts, urinary catheter, nephrostomy tubes, vesicoureteral reflux, neurogenic bladder, bladder abscess, renal abscess, perinephric abscess, diabetes mellitus, pregnancy complications, renal impairment, xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP, malakoplakia, primary biliary cirrhosis, transplantation, neutropenia, AIDS, immunodeficiency, emphysematous pyelonephritis, sepsis, урология, нефрология, остър пиелонефрит, лечение, нефролитиаза, инфекция на уринарния тракт

 

          Терапията на острия пиелонефрит включва следните елементи:

  • Поддържащи грижи

    • Покой

    • Антипиретици при нужда

    • Орални или парентерални аналгетици ако са необходими

    • Специфични аналгетици за уринарния тракт, за овладяване на дизурията (до 3 дни от началото на терапията)

    • Венозни или орално приети течности за поддържане на добра хидратация

  • Основания за хоспитализация

    • Пациенти, които не могат да понесат орална терапия

    • Социално нестабилни пациенти

    • Нестабилни витални признаци

    • Тежко протичащо заболяване

    • Бременност

    • Налична коморбидност (захарен диабет, хронично белодробно заболяване, конгенитален или придобит имунодефицитен синдром)

  • Избор на антибиотик

    • Антибиотичната селекция често е емпирична, защото резултатите от урокултурата идват след няколко дни

    • Началната антибиотична селекция трябва да се базира на данните за епидемиологичната картина подавани от локалните микробиологични лаборатории, както и върху данните от рандомизирани изследвания (Е.коли е най-чест причинител), семплото и предварително изследване киселинността на урината ще ни ориентира дали не се касае за урея разграждащи специфични щамове.

    • При поява на данните от урокултурата и антибиограмата може да се наложи промяна на първоначалния антибиотичен режим

    • Желателно е да се осведомим диагностично предварително дали не се касае за наличие на малформативна уропатия, която да доведе до протрахирано протичане на инфекцията

    • При мултирезистентност да се обсъди наличие на L-форми, туберкулозна инфекция или хламидийна инфекция. Все още важи правилото, че където другите антибиотици не действат, действа “Хлорамфеникол” (това обаче трябва да се приема с резерви, и този антибиотик е разумно да се ползва само при предварително налични данни за мултирезистентност, докато излязат данните от антибиограмата)

    • Ако няма ефект от адекватна антибиотична терапия (въз основа на данни от антибиограма) и пациентът остава фебрилен 4-5 дни след началото на лечението се търсят не диагностицирани абсцеси, включително мулти микро абсцеси, анаеробни причинители (добавя се метронидазол), наличие на неутропения (изисква се приложение на цефалексини ІІІ – ІV генерация + евентуално колоний стимулиращ фактор)или се обсъжда фунгиална инфекция и се добавя парентерален антимикотик към наличната антибиотична терапия. По долу са изброени някои състояния, чието наличие може да доведе до комплицирана терапия

    • Приемливите емпирични антибиотични режими включват следното:

      • Прилагат се венозно ceftriaxone или орални хинолони в продължение на поне 14 дни

      • Приложението на нефротоксични антибиотици трябва да става на фона на адекватна хидратация на болния, приемливо е и приложението веднъж дневно на аминоглюкозидни (Гентамицин 160 до 24 мг веднъж дневно, или Амикацин 1 грам мускулно веднъж дневно)

      • Протектираните пеницилини се ползват поне 14 дни

      • Не е приемливо да се ползва trimethoprim-sulfamethoxazole емпирично

    • Има данни, че новите хинолони могат да се ползват и в 7 дневен вместо в 14 дневен курс при некомплициран пиелонефрит

    • При липса на данни за сепсис и/или обструкция антибиотичната терапия може да бъде орална, при комплицирани случаи терапията трябва да е парентерална, като изключение (ако не са достъпни ефикасни антибиотици за парентерална употреба) в тези случаи може да се ползва комбинирано два орални антибиотика, като селекцията трябва да става въз основа на известните досега данни за съвместимост при употребата

    • Ако се подозира ентерококова инфекция ванкомицин замества хинолоните

Хирургично лечение: то може да се ползва по спешност за осигуряване на нормален дренаж на уринния поток. Следните състояние могат да доведат до провал на стандартната терапия:

    • Ренален кортикален абсцес

      • Рядко състояние, което най-често се причинява от S aureus и се наблюдава 3 пъти по често при жени. Микроабсцесите са локализирани в кортекса и могат да нямат комуникация с тубулите. Клинично се представя с треска, изпотяване, болка в гърба, болка в бъбреците, абдоминална болка, туморна маса (при голям абсцес) и уринарни симптоми ако са заангажирани тубулите

      • Кръвните култури обикновено са негативни. Диагнозата се поставя чрез компютърна томография, защото ехографията е по малко сензитивен метод при това заболяване. Лечението включва парентерални антибиотици, инцизия и дренаж Нефректомия се налага рядко. Ако парентералната терапия е успешна се назначава орална терапия с продължителност 2-3 седмици

    • Ренален кортикомедуларен абсцес

      • Най-често е асоцииран с аномали на уринарния тракт, като везикоуретерален рефлукс или обструкция. Най-често се причинява от Enterobacteriaceae

      • Патологията се представя като спектър от заболявания включващи следното:

        • Остър фокален бактериален нефрит (остра лобарна нефрома, фокален пиелонефрит) който засяга единичен ренален лоб с интерстициална инфламация представена от полиморфонуклеарни левкоцити

        • Остър мултифокален бактериален нефрит с възпалителен процес подобен на гореописания, но с образуване на абсцеси

        • Хсантогрануломатозен пиелонефрит с хронична паренхимна инфекция, грануломни тъкани и периренална фиброза

        • Емфизематозен пиелонефрит (XGP) с тежки некротизиращи инфекции

      • Мъжете и жените са засегнати еднакво от горните заболявания при все, че XGP засяга по често жени отколкото мъже. Клинично се манифестират с: треска, изпотяване, абдоминална болка, гадене, повръщане, уринарни симптоми могат и да липсват, интраабдоминлна туморна маса (60%), хепатомегалия (30%), бактериурия/пиурия (нормална урина в 30%) и бактеремия (при острата форма на заболяването)

      • Компютърната томография е предпочитан диагностичен метод

      • Лечението включва парентерални антибиотици, инцизия и дренаж. Нефректомия се налага понякога.

    • Емфизематозен пиелонефрит

      • Емфизематозния пиелонефрит е тежко протичаща, некротизираща форма на острия бактериален мултифокален нефрит със заангажиране на инфекцията и в реналната капсула, което води до натрупване на газ в парареналното пространство. Наблюдава се най-често при диабетици (80-100% от случаите) с или без обструкция

      • Най-честата локализация на процесът е левия бъбрек. Етиологията най-често е Enterobacteriaceae (E coli, 60%), понякога причинители са Streptococcus или Candida. Клинично се представя с треска, изпотяване, абдоминална болка, гадене и повръщане, интраабдоминални маси (50%), крепитации при палпация на бъбреците, уринарни симптоми и пиурия

      • Парареналните колекции на газ се визуализират най-добре при компютърната томография. Обзорната рентгенография може да визуализира емфизема (в 85% от случаите), но не може да помогне при локализацията. При наличието на газова колекция в бъбреците смъртността е 60%, при газова колекция около бъбреците смъртността е 80%, ако се извърши нефректомия навреме смъртността спада на 20%  

    • Паранефрален абсцес

      • Най-често абсцеса е локализиран между реналната капсула и подлежащата ренална фасция. Най-често се наблюдава при хроничен рецидивиращ пиелонефрит поради директно разпространение на възпалението или кръвна/лимфна бактериална дисеминация (абсцес на колона, белия дроб [нефробронхиална фистула], ретроперитонеален абсцес, кожна инфекция)

      • Развитието е неочаквано. Клинично се манифестира с: треска, изпотяване, унилатерална лумбална болка (70%), дизурия (40%), гадене и повръщане, пиурия (70%), стерилна урина (40%) и бактеремия (40%)

      • При все, че компютърната томография е най-добрия диагностичен метод, тя дава в 36% фалшиво негативни резултати. Ядрено магнитния резонанс има много по висока диагностична чувствителност. Смъртността е20-50%. Антибиотичната терапия трябва да включа аминоглюкозид и антистафилококов препарат. Ако се подозира Pseudomonas трябва да се ползва антипсевдомонасен бета-лактам. При ентерококи се ползва комбинацията от аминокглюкозид и ампицилин. Други причинители са микоплазми и фунги. Понякога се налага нефректомия

    • Ренална папиларна некроза

      • Повечето пациенти са диабетици. Клиничната картина е както при острия пиелонефрит

      • Най-добър диагностикум е ретроградната пиелография. Ако парентералната антибиотична терапия не е успешна се прилага компютърно томографски или ултразвуково насочван бъбречен дренаж

    • Ксантогрануломатозен пиелонефрит

      • Рядка форма на острия пиелонефрит най-често асоцииран с хронична обструкция (калкулоза в 75%), стриктури или тумори също могат да бъдат причина

      • Това е хронична инфекция, която се манифестира финално като остър процес с: треска, лумбална болка, септичен артрит, хематошезия. Развива се ОБН в 75% от случаите. Диагностичен метод на избор е компютърната томография. Терапия на избор  е нефректомията.