Active Image

          Ключови думи: infectious tubulointerstitial nephritis, kidney infection, renal infection, upper urinary tract infection, upper UTI, Escherichia coli, E coli, bacterial infection, gram-positive infection, uropathogens, urovirulent organisms, urinary obstruction, prostatic infection, calculi, urinary diversion procedure, infected cysts, urinary catheter, nephrostomy tubes, vesicoureteral reflux, neurogenic bladder, bladder abscess, renal abscess, perinephric abscess, diabetes mellitus, pregnancy complications, renal impairment, xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP, malakoplakia, primary biliary cirrhosis, transplantation, neutropenia, AIDS, immunodeficiency, emphysematous pyelonephritis, sepsis 

                 

Следните принципи лежат в основата на терапията на инфекциите на уринарния тракт:

  • С изключение на некомплицирания цистит при жените, преди началото на емпиричната терапия трябва да се извършат диагностични тестове за доказване на наличната инфекция (не пропускайте хламидията, има статистики, че в около 45% от инфекциите на уринарния тракт при мъже и жени подлежи хламидия). Когато данните от антибиограмата са налични терапията трябва да се трансферира ако е необходимо

  • Факторите предиспозиращи към инфекция като обструкции или калкули трябва да бъдат идентифицирани и коригирани ако е възможно

  • Благоприятното повлияване на симптоматиката не означава че е настъпила бактериологична санация

  • Всеки лечебен курс след приключването му трябва да бъде класифициран като неуспешен ако симптомите или бактериурията не изчезнат от терапията или скоро след края на лечението се получи ребактериурия или успешен, ако се наблюдава резолюция на симптомите и елиминация на инфекцията. Рекурен инфекциите се класифицират ако същия или друг бактериален щам се появят в урината до 2 седмици след края на терапията

  • По принцип некомплицираните инфекции на долния отдел на уринарния тракт отговарят на кратки курсове от антибиотична терапия, докато инфекциите на горния отдел на уринарния тракт изискват продължително лечение. След края на терапията реинфекции могат да се наблюдават поради неповлиян инфекциозен фокус или инфекцията (особено при жени) се възвръща поради вагинална реколонизация или нова лимфна инвазия (предимно от дебелото черво). Рецидив настъпил след повече от 2 седмици след края на терапията почти винаги представлява реинфекция с нов щам или е породена от предишния щам с персиситраща вагинална, ректална или дебело чревна флора

  • Независимо от увеличаващата с резистентност повечето инфекции са чувствителни към широко употребяваните антибиотици

  • При пациенти с чести рецидиви се търсят подлежащи заболявания като: хламидийна инфекция, туберкулозна инфекция, имунодефицитни състояния или наличие на анатомични малформации

  • Твърди се, че асимптоматичната бактериурия не трябва да се лекува. Обаче при имуносупресирани пациенти нейното наличие е рисков фактор за развитие на сигнификатно възпаление и е високо препоръчително да бъде елиминирана. При бременни жени с асимптоматична бактериурия се препоръчва 3 дневен курс с подходящ антибиотик (Urol Clin North Am. 2007 Feb)

Анатомичната локализация на инфекцията повлиява успеха или неуспеха от терапията. Циститите могат да бъдат елиминирани с почти всички антибиотици, в миналото се ползваше често единичното приложение на Амоксацилин 3 грама еднократно орално или на Канамицин 500 мг като единична мускулна инжекция. При инфекциите на горния отдел на уринарния тракт обаче дори 7 дневен антибиотичен курс често е недостатъчен. В отделни случаи се ползват дори 2 до 6 седмични антибиотични курсове.

     При острия некомплициран цистит в 95% от случаите инфекциите се причиняват от един от двата вида микроорганизми: E. coli или S. Saprophyticus. Резистентността им варира измежду отделните страни поради което емпиричната терапия при това заболяване все повече се измества от внимателен подбор на химиотерапевтик базиран върху антибиограма.

     Три дневната терапия на острия некомплициран цистит има по големи преимущества пред единичния прием на антибиотици Ползват се често Бисептол, norfloxacin, ciprofloxacin или ofloxacin, което могат да елиминират ноксите колонизирали пикочната система от вагината.

     При мъжете инфекциите на долния отдел на уринарния тракт често заангажират и простата поради което те не са подходяща група за провеждане на кратки антибиотични курсове.

     Долната таблица сумаризира терапевтичните режими при инфекци на уринарния тракт 

Терапевтични режими при инфекции на уринарния тракт

Състояние

Най-чест патоген

Придружаващи състояния

Препоръчвана антибиотична терапияа
 

Остър некомплициран цистит при жени

Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae

Няма

3 дневни пер орални режими Бисептол, хинолони; 7 дневни режими: макро кристален нитрофурантоинb или новите хинолони
 

 

 

Диабет, симптоми с продължителност >7 дни, рекурент инфекции, възраст >65 годни

Препоръчва се 7 дневен пер орален режим: Бисептол, хинолониb
 

 

 

Бременност

Препоръчва се 7 дневен пер орален режим: amoxicillin, cefpodoxime proxetil или Бисептолb
 Ежедневния прием на 100 мг витамин С е профилактика срещу уринарните инфекции в този период[1]

 

Остър некомплициран пиелонефрит при жени

E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus 

Леко до средно тежко протичащо заболяване, без гадене и повръщане;

Пер орален режим c хинолони за 7–14 дни (първоначалната доза може да бъде дадена IV ако е необходимо); или единична доза от ceftriaxone (1 g) или gentamicin (3–5 mg/kg) IV последвани от орално приложение на Бисептол b в продължение на 14 дни 

 

 

Тежко заболяване или уросепсис – изисква се хоспитализация

Парентерална терапияd хинолони, gentamicin (±ampicillin), ceftriaxone или aztreonam; последвани от орална терапияc хинолони, cephalosporin или Бисептол за 14 дни

Комплицирани инфекции при мъже и жени

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterococci, staphylococci 

Лека до средно тежко заболяване, без гадене и повръщане

Оралноc хинолони за 10–14 дни
 

 

 

Тежко заболяване и вероятен уросепсис – изисква се хоспитализация

Парентералноdampicillin и gentamicin, хинолони, ceftriaxone, aztreonam, ticarcillin/clavulanate или imipenem-cilastatin или Doripenem (Doribax) до овладяване на инфекцията; след това оралноlc хинолони или Бисептол в продължение на 10-20-21 дни
 

 

a Изложените терапии се ползват преди да са известни данните от антибиограмата. Тези терапии трябва да бъдат модифицирани ако е необходимо след поява на резултатите от антибиограмата. Хинолони не се ползват по време на бременност. Бисептол, при все че не е одобрен за употреба при бременност се ползва широко без поява на странични реакции. Гентамицин не е желателно да се ползва по време на бременност, защото предизвиква невротоксичност на 8-ми черепно мозъчен нерв при фетуса

b Мултиплените орални режими при цистит включват: Бисептол, 160/800 mg на 12 часа; norfloxacin, 400 mg на 12 часа; ciprofloxacin, 250 mg на12 часа; ofloxacin, 200 mg на 12 часа; levofloxacin, 250 mg/дневно; gatifloxacin, 200 или 400 mg/дневно; moxifloxacin, 400 mg/дневно; lomefloxacin, 400 mg/дневно; enoxacin, 400 mg на 12 часа; amoxicillin, 250 mg на 8 часа; cefpodoxime 100 mg  на 12 часа.

c Оралните режими за пиелонефрит и комплицирани инфекции включват:: Бисептол, 160/800 mg на12 часа; ciprofloxacin, 500 mg на 12 часа; ofloxacin, 200–300 mg на 12 часа; lomefloxacin, 400 mg/дневно; enoxacin, 400 mg на 12 часа; gatifloxacin, 400 mg/дневно; levofloxacin, 200 mg на 12 часа; moxifloxacin, 400 mg/дневно; amoxicillin, 500 mg на 8 часа; cefpodoxime, 200 mg  на 12 часа.

d Парентералните режими включват следното: ciprofloxacin, 400 mg  на 12 часа; ofloxacin, 400 mg на 12 часа; gatifloxacin, 400 mg/дневно; levofloxacin, 500 mg/дневно; gentamicin, 1 mg/kg  на 8 часа; ceftriaxone, 1–2 g/дневно; ampicillin, 1 g на 6 часа; imipenem-cilastatin, 250–500 mg на 6–8 часа; ticarcillin/clavulanate, 3.2 g на 8 часа; aztreonam, 1 g на 8–12 часа.

         Избора на терапия при жени с остър уретрит зависи от заангажирания етиологичен агент. При хламидиални инфекци се ползва Azithromycin 1 грам орално, като единична доза или Doxycycline (100 мг орално 2 пъти дневно). Жените с остра дизурия и негативни уринни култури без пиурия не реагират на антимикробна терапия.

         Ако при терапията на пръв поглед некомплициран остър пиелонефрит не се получи благоприятен отговор в първите 72 часа от началото на терапията трябва да се търсят неразпознати супуративни фокуси (например мултиплени окултни абсцеси) или урологично заболяване.

         Комплицираните инфекции на уринарния тракт (наличие на катетеризация, урологични аномалии, камъни, обструкция, имуносупресия, ренално заболяване или диабет) изискват хоспитализация и най-често са причинени от E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, Enterococci или Staphylococci. При пациенти с леко протичащо заболяване първоначалната терапия може да включва пероарлни хинолони докато излязат резултатите от урокултирата. При пациенти с развит уросепсис или високо рискови за развитието на уросепсис началната антибиотична терапия може да бъде и с Imipenem или цефалоспорини 3-та или 4-та генерация.

         Няма критерии колко да продължи терапията при катетеризирани пациенти, извършване на антибиограма е задължително, при все че по принцип асимптоматична бактериурия не се лекува тези пациенти правят изключение от това. Би могло да се опита за елиминирането на бактериурията (ако е асимптоматична) да се ползват билкови препарати (мечо грозде – при все че е широко отричано или друг хербален уроантисептик като Цистенал капки – по 30 капки 2-3 пъти върху бучка захар). Същото се отнася и за неутропеничните пациенти с асимптомна бактериурия.

         При бременни пациентки с остър цистит се ползва 7 дневен курс включващ amoxicillin или цефалоспорини.

         Симптоматичната кандидурия се повлиява добре и от Caspofungin, особено при нон албиканс кандидурията. Началната венозна доза първия ден е 70 мг, последвани от по 50 мг като едночасова венозна инфузия ежедневно (Clin Infect Dis. 2007). Страничните реакции се наблюдават в 3-4% от пациентите: касае са за гадене, повръщане и флаш реакции.

         Уринните култури след проведеното антибиотично лечение са стандартна мярка, най-често се касае за 2 култури: на 15-я и на 30-я ден след края на терапията (само при положение, че пациентът е асимптоматичен). При деца и бременни пациентки е препоръчително да се пусне първата култура на 3-я ден след края на терапията. При деца също така се препоръчва в началото на първия инцидент от пикочна инфекция да се извърши УЗ на отделиталната система, след края на терапията също. Резултата се сравнява с уринните култури. Не се препоръчва извършването на УЗ само след края на антибиотичната терапия (Arch Dis Child. 2007 Jan). Вероятността за наличие на везикоуринарен рефлукс при деца е 29%, затова при още при първия епизод от уринарна детска инфекция трябва да се предприемат диагностични търсения в тази насока. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) реналния скан и микционната цистоуретрография имат сходна диагностична чувствителност (88%). Тези методи обаче са недостъпни в масовата практика, затова изследването на серумния прокалцитонин се ползва като диагностикум на везоуретералния рефлукс. Високите серумни нива на прокалцитонин говорят в полза на рефлукса. Чувствителност 75%, специфичност 43% [J Pediatr. 2007 Jan]

 



[1] Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7):783-7