Нестабилна ангина пекторис – терапевтични стратегии

Терапевтични цели

·      Профилактика на бъдещите исхемични епизоди

·      Профилактика на миокардният инфаркт

·      Стабилизиране на плаката

·      Пролонгиране на преживяемостта на пациента

Терапевтични избори

·      Кислородотерапия – нискодозова

·      Бета-блокери

·      Нитрати

·      Антикоагулация чрез приложението на хепаринов представител

·      Антитромбоцитни лекарства

·      АСЕ инхибитори

·      Морфин

·      Липид-понижаващи препарати

·      Коронарна ангиопластика

Предимства на всеки терапевтичен избор

·      Кислородотерапия:

o   Максимализира кислородната доставка към миокарда, често има и насложен плацебо ефект

·      Морфин:

o   Болкоуспокояващ ефект

o   Намаля също така преднатоварването на сърцето, но скорошни изследвания показват, че е опасен за приложение при нестобилната ангина пекторис

·      Антитромбоцитни лекарства:

o   Аспирин и Клопидогрел: инхибира се в макс.степен тромбоцитната агрегация

o   Редуцират се исхемичните епизоди

o   Намаля се риска от кардиоваскуларна смърт на пациента с нестабилна ангина пекторис

o   Намаля се вероятността от настъпване на исхемичен мозъчен инсулт

o   Гликопротеиновите антагонисти инхибират тромбоцитната агрегация, както и образуването на смесени тромбоцитно/фибринни тромби

·      Хепарин:

o   Инхибира образуването на тромбна маса

o   Нискомолекулярните терапевтични хепарини са по – лесни за приложение и осигуряват по предвидима антикоагулация, като риска от развитие на тромбоцитопения вследствие приложението им е по-нисък

·      Бета-блокери:

o   Намалят сърдечната честота, нивото на артериалното кръвно налягане и левокамерния контрактилитет и така намалят кислородната консумация на миокарда

o   Намалят също така вероятността от настъпване на артмия

·      Нитрати:

o   Намалят преднатоварването

o   Дилатират коронарните артерии

·      Антихолестеролови препарати:

o   Стабилизират плаките

o   Регулиран ендотелната дисфункция

o   Действат анти-инфламаторно

·      АСЕ инхибитори:

o   Намалят нивото на артерилното кръвно налягане

o   Намалят сърдечното преднатоварване

o   Увеличават сърдечното изтласкване на лявата камера

o   Профилактират пациента от бъдещи исхемични събития вкл.от настъпване на ОМИ

·      Коронарна ангиопластика: подобрява коронарната перфузия

Извършване на терапевтичен избор

Остра терапия

·      Нискодебитна кислородотерапия за поддържане на кислородна сатурация на кръвта над 90%

·      Морфин в ниска доза, трябва да се има предвид обаче, че ако сърдечното преднатоварване е нормално може да срине артериалното кръвно налягане на пациента с нестабилна ангина пекторис, затова трябва да се прилага стъпъловидно в постепенно увеличаащи се дози до настъпване на аналгезия

·      Антитромбоцитни препарати:

o   Аспирин 325 мг/орално веднага след установяване на диагнозата

o   При високорисковите пациенти с нестабилна ангина пекторис се

·      Хепарини: адекватната антикоагулация трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата

·      Бета-блокери:

o   Предпочитат се бета-1 селективните представители като прилрожението им трябва да се извършва венозно, а не орално

·      Нитрати:

o   Употребяват се венозно, при персистиране на симптоматиката независимо от приложението на другите терапевтични мерки, дозата се титрира, осигурява се нитрат-свободен интервал, за да не се развие тахифилаксия

·      Анти-холестеролови препарати:

o   Прилагат се само статини рано в хода на терапията

·      АСЕ инхибитори:

o   Да не се прилагат венозно в първите 24 часа от началото на симптоматиката

o   Терапията с този клас препарати започва рано в хода на лечението на нестабилната ангина пекторис, като се отчитат противопоказанията за приложението им, както и нивото на артериалното кръвно налягане

·      Коронарна ангиопластика:

o   Ангиография по показания

o   Подход в зависимост от ангиографската находка