Стабилна исхемична болест на сърцето – терапевтични статегии

Терапевтични цели

·      Превенция/минимизиране на миокардната исхемия

·      Предотвратяване прогресията на коронарната атеросклероза

·      Прологиране преживяемостта на пациента

Терапевтични избори

·      Бета-блокери

·      Нитрати

·      Блокери на калциевите канали

·      Ранолазин

·      Антитромбоцитни препарати

·      Липид-понижаващи препарати

·      АСЕ инхибитори

·      Реваскуларизация

·      Други терапии:

o   Сърдечна рехабилитация

o   Външна потенциирана контрапулсация

o   Терапия на болковият синдром

o   Транскутанна стимулация на гръбначният мозък

Предимства на всеки терапевтичен избор

·      Бета-блокери:

o   Намалят сърдечната честота и кървното налягане, подтискат сърдечният контрактилитет и така намалят и кислородната консумация на миокарда

o   Увеличават продължителността след преживян ОМИ

o   Могат да подобрят функцията на лявата камера

·      Нитрати:

o   Дилатират коронарните артерии

o   Намалят сърдечното преднатоварване

·      Блокери на Са канали:

o   Намалят нивото на кръвното налягане

o   Дилатират коронарните артерии

o   Доказано, е че дихидрипоридините са особено полезни за лечението на хроничната стабилна ангина пекторис

·      Ранолазин:

o   Настокоро одобрен препарат за лечение на рефрактерна на други терапевтични мерки стабилна ангина пекторис

·      Антитромбоцитни лекарства:

o   Лимитират прогресията на атеросклеротичните плаки

o   Подобряват еднотелната функция и на коронариите

o   Редуцират вероятността от настъпване на исхемичен мозъчен инсулт

o   Пролонгират преживяемостта на пациентите

·      Холестеролови супресори:

o   Стабилизират холестероловите плаки

o   Подобряват енодтелната функция и на коронариите

o   Редуциран вероятността от настъпване на исхемичен мозъчен инсулт

o   Пролонгират преживяемостта на пациента

·      АСЕ инхибитори:

o   Редуцират пред- и следнатоварването на сърцето

o   Профилактират настъпването на нови исхемични събития особено след преживян ОМИ

o   Пролонгират постинфарктната преживяемост

·      Реваскуларизация:

·      Другите терапии:

o   Могат да бъдат от полза при рефрактерни на другите терапевтични мерки стабилна ангина пекторис

Терапевтична селекция

Стандартната терапия на стабилната ангина пекторис включва прилогжението на: бета-блокери; АСЕ инхибитори, антитромбоцитни препарати и статин.

·      Бета-блокер:

o   Предпочитат се бета-селективните препарати, особено при анамнеза за съпътстващо белодробно заболяване, периферно васкуларно заболяване и/или захарен диабет

·      Нитрати:

o   Добавят се към терапията ако симптомаатиката персистира след адекватната бета-блокада

o   Има еднаква ефикасност както на оралните, така и на унгвентните форми съдържащи нитрати

o   Трябва да има свободен интервал, за да не се развие тахифилаксия

o   Сублингвалните лекарствени форми да се ползват при екзацербация на патологията

·      АСЕ инхибитор:

·      Блокери на Калциевите канали:

o   Показани са при два сценария: 1/ когато исхемията е рефрактерна на стандартната фармакотерапия и 2/ когато има противопоказания за използване на бета-блокери

o   С предимство да се ползват дългодействаите дихидропиридини

o   Недихидропиридините е препоръчително да се ползват когато трябва да се повлияе и атриовентрикуларната проводимост

·      Ранолазин:

o   Показан е при рефрактерна на стандатрната терапия стабилна ангина пекторис

o   По време на терапията с този препарат трябва да се мониторира задължително QT-интервала и ако той е прологиран преди назначаването на този препарат, той не трябва да се прилага в никакъв случай

o   Да се употребява внимателно при хепатална/ренална идсфункция, както и при едновременната употреба на инхибитори на чернодробните циклооксигенази напр.Дилтиазем

·      Антитромбоцитни препарати:

o   Аспирин максимум до 325 мг/дневно, по-големите дози нямат все ощще доказан по-голям ефект, ако пациентът ползва по някаква причина орален антикоагулант дозата на аспирин трябва да е 75 мг/дневно

o   Клопидогрел: сходен с аспиран ефект, може да се използва едновременно с него в комбинация, което дава благоприятен синергичен ефект

o   Тиклопидин: притежава по-висока токсичност, да се употребява в краен случай само ако има противопоказания за употребата на другите антитромбоцитни препарати

·      Липидосупресанти:

o   Да се употребява статин при всички пациенти със стабилна ангина пекторис, независимо от стойностите на холестерола им

o   Ако има дисбаланс между добрия холестерол и триглицеридите да се добавят и фибрати или ниацин /вит В3/

o   Съществуват известни препоръки за избора на статин и те са следните:

§  Ако е повишен лошия холестерол и тригилицеридите се препоръва употребата на Аторвастатин

§  Ако е намален добрия холестерол, а лошия е увеличен се препоръчва употребата на Симвастатин

o   Комбинация от статин/не-статин при резистентни терапевтични случаи

o   Липидния профил се изследва на 3 месеца в хода на терапията, а след достигане на терапевтичните цели липидният профил се изследва на всеки 6 месеца

·      АСЕ инхибитори:

o   Рамиприл е с доказана ефикасност за първичната и вторичната профилактика, но ефекта може да варира в зависимост от производителя !!!, могат да се ползват със сходна ефикасност и другите представители на този клас препарати

·      Реваскуларизация: пролонгира преживяемостта и осигурява облекчение на симптоматиката

·      Други терапии: ползват се при рефрактерни на гореизброените тераптични мерки пациенти