Active Image

Преди да се започне лечение на хемофилия трябва да се получи информация за следното: (1) типа и тежестта на факторния дефицит, (2) естеството на хеморагиите, (3) каква е била предишната терапия на пациента, (4) наличие на евентуални инхибитори и (5) предишния отговор на пациента към терапия с Desmopressin acetate.

          Поради честите хемотрансфузии се препоръчва ранна ваксинация срещу хепатит В.

          На пазара са налични различни лекарствени форми съдържащи концентрати от FVIII и FIX. Рекомбинантни препарати съдържащи тези фактори също вече са налични, приложението им е свързано с намален риск от развитие на вирусни компликации.

          Целта на фармакотерапията е да редуцира морталитета и да предотврати компликациите.

          Антифибринолитични препарати като Aminocaproic acid и Tranexamic acid са противопоказани за употреба като начална терапия на хемофилия индуцираната хематурия, защото могат да предизвикат обструктивна уропатия или анурия.

          Рекомбинантния активиран FVIIa (Eptacog Alfa или Novo Seven) е витамин К зависим гликопротеин който структурно е подобен на човешкия FVIIa. Препаратът е добре поносим и при пациенти с инхибитори на кръвните фактори и при тези с придобита хемофилия и при пациенти с тромбастения на Glanzmann. Рекомбинантния FVIIa е лекарство на избор при пациенти с НВ с висок титър на инхибитори и при пациенти с дефицит на фактор FVII.

          Долната таблица предоставя информация за наличните препарати за лечение на хемофилия:

Налични препарати за лечение на хемофилия

Тип на хемофилията

Налични продукти

Коментар

Hemophilia A

Човешки плазма добити фактор VIII продукти 

Всички имат нисък риск от трансмитиране на ХИВ и хепатит

Koate-HP

 

Humate-P

 

Alphanate

 

Човешки плазма добити фактор VII имунологично очистени 

Всички те имат намалени количества от vWF; Monoclate-P е високопречистен източник на фактор VIII

Hemofil M (моноклонален)

 

Monoclate-P (моноклонален)

 

Рекомбинантни фактор VIII продукти 

Всички имат нисък риск от трансмитиране на ХИВ и хепатит

Recombinate (рекомбинантен DNA продукт)

 

Gelixate (рекомбинантен DNA продукт)

 

Bioclate (рекомбинантен DNA продукт)

 

Kogenate (рекомбинантен DNA продукт)

 

 

 

Свински factor VIII продукти 

Няма риск от вирусна трансмисия

Antihemophilic factor (криопреципитиран)

 

Hyate C (криопреципитиран)

 

Hemophilia B

Factor IX комплексни продукти 

Има съобщения за хив трансмисия при употреба на Propex T

Koyne-80 factor IX complex

Другите продукти имат нисък риск от вирусна трансмисия

Proplex T factor IX complex

 

Profilnine SD

 

Bebulin VH

 

Продукти съдържажи активиран IX комплекс 

Нисък риск от вирусна трансмисия

Autoplex T

 

Feiba VH

 

Пречистени фактор IX съдъражи продукти 

Нисък риск от вирусна трансмисия

Alpha Nine SD

 

Mononine (моноклонален)

 

Рекомбинантни фактор IX съдъражи продукти

Няма риск от вирусна трансмисия

BeneFIX (рекомбинантен DNA продукт)

 

 

Абверации: vWF = фактор на von Willebrand.

Долната таблица сумаризира общите препоръки за терапия на кървенето при хемофилиците

Показания или места на кървене

Желано ниво на съответния фактор(%)

FVIII Доза, IU/kg*

FIX Доза, IU/kg*

Коментар

Тежък епистаксис, уста, устни, език, сливици или след зъбна екстракция

20-50

10-25

20-50

Да се обсъди приложението на Aminocaproic acid, 1-2 гр дневно

Стави

40

20

40

Инфузията се повтаря след 24-48 часа

Меки тъкани или мускули

20-40

10-20

40

Ако кървенето е на малък участък не се прилага терапия, ако кървенето заангажира голям участък се прилагат инфузии

Мускули (прасеца и предмишницата)

30-40

15-20

40

 

Дълбоки мускули

40-60

20-30

40-60

Трансфузиите се повтарят след 24 часа, докато е необходимо

Врат или гръден кош

50-80

25-40

50-80

 

Хематурия

40

20

40

Трансфузира се до 40% от дозата след това следва хидратация

Лацерация

40

20

40

Трансфузира се докато настъпи оздравяване

Гастроинтестинално или ретроперитонеално кървене

60-80

30-40

60-80

 

Хематом на главата (без данни за ЦНС кървене)

50

25

50

 

Хематом на главата (с вероятностно ЦНС кървене, главоболие, повръщане, неврологични признаци)

100

50

100

Да се поддържат нива на факторите между 100% и 50% в продължение на 14 дни

Травма с кървене

80-100

50

100

10-14 дни

Абверации:

* Дозовите интервали са базирани на полу живота на фактор VІІ 8-12 часа (2-3 дози дневно) и фактор ХІІ 18-24 часа (1-2 дози дневно). Поддържаща доза в размер ½ от началната може да се дава в тези интервали

След даването на първоначалната доза може да се приложи продължителна инфузия в доза 3 UI/kg/час. Субсуквентните дози се калкулират в зависимост от плазмените нива на факторите.

 

  • Дозова калкулация

    • Приложението на FVIII 1 U/kg увеличава плазмените нива на FVIII с 2%

    • Приложението на FIX 1 U/kg увеличава плазмените нива на фактора с 1%

    • Има и друга семпла формула за изчисляване на дозата на фактор VІІІ. Необходимата доза за единици за 1 кг се изчислява като се умножи 40 х 1.5 (40мл/кг е плазмения обем, а обема на разпределение на фактор VІІІ е 1.5 т.е. за 70 кг.пациент са необходими около 4 000 единици).

  • Вариации в отговора са възможни в зависимост от параметрите на използвания продукт, поради което мониторирането на плазмените нива на фактора е от особена важност. Измерване нивата на факторите трябва да започне веднага след инфузията и да продължи докато не настъпи адекватен отговор.

    • При леки хеморагии се цели поддържане нивата на HA фактор около 30%, и нива на HB около 20%

    • При големи хеморагии с цели поддържане нивата на HA фактор около 50%, и нива на HB около 24%

    • При живото застрашаващи хеморагии целта  да се поддържат нива на HA фактор около 80 - 90%, и нива на HB около 60 - 80%. Плазмените нива в тези стойности трябва да се поддържат минимум 7 – 10 дни

  • Преди дентални процедури се прилагат антифибринолитични лекарства

  • Преди големи хирургични операции нивата на фактор VІІІ се повишават до 100% от нормалното, след операцията нивата се поддържат на 50% от нормалното (първоначалната доза е около 4000, а последващите около 2000 единици). При хемофилия В началната доза е по висока 6000 единици, а поддържащата е 3000 единици.

  • Острите хеморагии се лекуват чрез приложение на Desmopressin (2-5 mcg/ml/дневно, разпределени в два равнодозови приема), епсилон аминокапроникум (орално 4 грама през 4 часа до 20-30 грама дневна доза или 20 мл 40%-нтен разтвор бавно венозно в продължение на 15 минути) или концентрат от фактор VІІІ

  • В процес на разработване са генни терапии за хемофилиите

    • Пред клиничните изследвания при кучета са показали дълготрайна корекция на хеморагичните епизоди 

  • Нестероидни противовъзпалителни средства се ползват при острите кървения и хроничните артрити

    • Сигурните медикаменти включват acetaminophen, oxycodone, propoxyphene и pentazocine

    • Аспирин е противопоказен за употреба

  • Лечението на пациенти с инхибитори на фактор VІІІ е трудно

    • Прави се опит да се преодолеят концентрациите на нхибиторите с прилагането на по високи дози от кръвните препарати

    • Ползват се също препарати които съдържат FIX комплекс и активиран фактор FVIIа - Autoplex-T и FEIBA

    • Прилага се имуносупресия, която включва използване на кортикостероиди, цитотоксични препарати, плазмафереза, която елиминира инхибитора (от клас IgG), приложение на IgG съдържащи имунни комплекси и високи дози венозен имуноглобулин. Окуражителни са данните от използването на ритуксимаб

  • Деснзитацията включва приложението на високи дози FVIII едновременно със стероиди или интравенозен имуноглобулин и Cyclophosphamide. Терапевтичния успех е 50 - 80%.

  • Индукция на имунен толеранс се налага при пациенти които ще ползват кръвни препарати в продължение на години. При пациенти с придобита хемофилия се ползват вариации в дозовия режим на фактор FVIII съдържащите препарати, но не и при конгенитална хемофилия. С успех се прилага Rituximab при рефракторна поради наличие на FVIII инхибитори хемофилия. Средния успех е 70%.