Active Image

          Ключови думи: myeloma, bone marrow malignancy, bone marrow cancer, myeloma multiple, plasma cell myeloma, Kahler's disease, Kahler disease, plasma cell dyscrasia, plasma cell leukemia, leukopenia, anemia, thrombocytopenia, bone pain, hypercalcemia, spinal cord compression, hyperviscosity, amyloidosis, renal failure, monoclonal gammopathy of unknown significance, MGUS, M and P chemotherapy, leukemia, plasma cell leukemia, VAD chemotherapy, plasmacytoma, renal impairment, compression fracture of vertebral body, shingles, herpes zoster, Haemophilus infections, epistaxis, stroke, myocardial ischemia, myocardial infarction, carpal tunnel syndrome, meningitis, peripheral neuropathies, ecchymoses, purpura, macroglossia, миеломна болест, плазмоцитом, мултиплен миелом, макроглобулинемия, костна болка, моноклонална гамапатия, хиперкалциемия, компресия на гръбначния стълб, левкемия, бъбречна недостатъчност, амилоидоза, тромбоцитопения, ехимоза, пурпура

 

Ефективността на терапията зависи от рисковата група на пациентите които са както следва:

·         Пациенти с висок риск: наличие на литично костно заболяване, серумни нива на М протеина над 3 гр/литър и плазмени нива на протеина на Bence Jones над 5 гр/литър – средната продължителност на ремисията след стандартна химиотерапия е 10 месеца

·         Пациенти със среден риск: липса на костно заболяване, липса на М протеин над 3 грама/литър или протеин на Bence Jones над 5 грама/литър – продължителността на ремисията е средно 25 месеца

·         Пациенти с нисък риск: липса на костно заболяване, нива на М протеина под 3 грама/литър, нива на протеина на Bence Jones не повече от 5 грама/литър – продължителността на ремисията е около 60 месеца

Терапевтичните схеми при мултипления миелом се променят бързо.

Терапевтичните възможности включват: химиотерпия, радиотерапия, транс плантация на костно мозъчни стволови клетки или стволови клетки добити от периферната кръв. Приложението на бифосфонати спада към профилактичната терапия на миеломната болест. Еритропоетин може да редуцира анемията развила се поради миеломната болест и/или поради химиотерапията. Пациенти при които се е развила остра бъбречна недостатъчност се лекуват с плазмафереза.

При пациенти с компресия на гръбначния мозък се дават веднага кортикостероиди за редуциране на отока.

Химиотерапия

Най-често използваната химиотерапевтична комбинация е между Thalidomide (първоначално 200 мг дневно орално, постепенно дозата се увеличава до 800 мг дневно орално) и Dexamethasone (40 мг дневно орално).

Друг често ползван режим е Melphalan (9 mg/m2 орално в продължение на 4 дни; или алтернативно 6 mg/m2 орално в продължение на 7 дни) и Prednisone (50 mg орално в продължение на 4 дни; или алтернативно100 mg орално в продължение на 7 дни), цикъла се повтаря след 4-6 седмици. Терапевтичния успех е около 50%.

По добър терапевтичен отговор в сравнение с MP режима се получава при използването на VAD комбинацията: vincristine (0.4 mg/дневно IV като продължителна инфузия през дните 1 до 4)-doxorubicin (9 mg/m2/дневно IV като продължителна инфузия през дните 1 до 4)-dexamethasone (40 mg/дневно орално през дните  от 1 до 4-ти, между 9-ти и 12-ти и между 17-ти и 20-ти ден).

Нов терапевтичен режим е свързан с одобрението на Bortezomib за лечение на мултиплен миелом. Препаратът представлява реверзибелен протеозомен инхибитор. Протеозомния път е ензимен комплекс наличен във всички клетки, които разграждат протеините контролиращи клетъчния цикъл и целуларния прогрес. Реверзибелната протеозомна инхибиция намаля продължителността на живота на миеломните клетки. Ползва се в доза 1.3 mg/m2 като венозен болус 2 пъти седмично (ден 1, 4, 8 и 11) в двуседмичен цикъл, следва почивка от 10 дни, след което цикъла се повтаря.

Lenalidomide (имуномодулатор) е другата нова алтернатива при терапията на мултипления миелом. Началната дневна доза е 25 мг веднъж дневно приета между 1-ви и 21-ви дни, почива се 28 дни и цикъла се повтаря. За първите 4 цикла се добавя и дексаметазон 40 mg/дневно орално през дни 1-ви до 4-ти, от 9-ти до 12-ти  и между 17-ти и 20-ти, а за следващите цикли се дава в същата доза, но само за първите 4 дни от 28 дневния цикъл.

Няколко нови препарата са в процес на изпитания включително и Bcl-2 oligodeoxynucleotide.

Много изследвания са направени за установяване ефекта на интерфероните върху миеломната болест Цитокините не могат да индуцират ремисия и не повишават терапевтичния успех ако са добавени към MP режима. Понастоящем интерферон (3 милиона IU/m2 субкутанно 3 пъти седмично) се ползва след приключване на стандартната химиотерапия или след костно мозъчната трансплантация.

Бифосфонатите се ползват като вторична профилактика на костните компликации включително хиперкалциемията, патологичните фрактури и компресията на гръбначния стълб. Най добре е проучен ефекта на Pamidronate при миеломна болест. Ползва се като дву часова венозна инфузия в доза 90 мг на всеки 2-4 седмици. Редуцирането на скелетните усложнения е 40%-нтно ако препарата се ползва в продължение на 9 месеца.

Zoledronic acid е по-мощен препарат от памидронат. Прилага се като единична венозна инфузия с продължителност 15 минути в доза 4 мг. Ако до седмица след приложението на препарата нивата на серумния калций не са върнат към нормалните се прилага още една доза. Препаратът притежава също така директен анти миеломен потенциал и приложението му подобрява общата прогноза.

Мейо клиниката препоръчват преустановяване на терапията с бифосфонати след 2 годишното им използване при пациенти, които са в пълна ремисия или плато фаза[1].

HMGCoA редуктазния инхибитор Fluvastatin, самостоятелно приложен или в комбинация с золендронова киселина има изразен анти миеломен потенциал също. Основание за употребата на тази комбинация е синергичното им повлияване върху гените отговорни за апоптозата, клетъчния цикъл и меванолатния път.

Трансплантация

След придобиване на първоначалния контрол върху болестта чрез химиотерапия, следва консолидираща терапия чрез автоложна стволово клетъчна трансплантация, която е подходяща при пациенти под 70 годишна възраст. Терапевтичния успех на автоложната костно мозъчна трансплантация продължава около 55 месеца.

Понастоящем повечето пациенти се лекуват с алогенна костно мозъчна трансплантация, защото продължителността на ремисията е средно с 18 месеца по дълга.

Ранната смъртност и при двата вида транспалнтации е 40-50%.

Радиотерапия

Миеломната болест е много чувствителна към облъчване.

Радиотерапията се ползва за стабилизиране на костите и да се намали риска от развитие на фрактури, както и да се намали компресията върху гръбначния стълб.

Експериментално се ползва ниско степенно облъчване на цялото тяло като системна терапия, но успехите не са впечатляващи.

Диета

Пациентите с миелома, които приемат бифосфонати трябва да приемат и достатъчни количества калций.



[1] Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, et al: Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 81:1047, 2006