Active Image

          Ключови думи: Waldenström hypergammaglobulinemia, malignant lymphoproliferative disease, monoclonal gammopathy, malignant monoclonal gammopathies, Waldenström macroglobulinemia, Waldenstrom macroglobulinemia, WM, lymphoproliferative disorder, clonal disorder, B-lymphocyte disorder, blood malignancy, hematologic malignancy, blood cell cancer, малигнено лимфопролиферативно заболяване, моноклонална гамапатия, макроглобулинемия на Валденстром, клонално заболяване

 

Стабилните пациенти, които са асимптоматични се наблюдават внимателно и не изискват специфична терапия. Мониторират се М компонента, имуноглобулина и вискозитета. Манифестацията на анемия, кървене, спленомегалия и хипервискозен синдром са главните индикации за химиотерапия.

          Лечението на това заболяване може да се раздели на лечение на IgM парапротеинните компликации и лечение на лимфомата. Лечебните възможности включват: плазмафереза, алкилиращи препарати, интерферон алфа, нуклеозидни аналози, високо дозова химиотерапия, спленектомия и Rituximab.

·         Терапия по спешност

o        Хипервискозния синдром изисква спешна терапия, лечение на избор е плазмаферезата по спешност, принципната основа на това лечение е че 80% от IgM е депозиран интраваскуларно. Вискозитета трябва да се измери преди и след плазмаферезата. Химиотерапия трябва да се обсъди скоро след стабилизацията, за да се редуцира продукцията на прарапротеин от малигнените лимфоцити

o        Макроглобулинемията може да предизвика компликации подобни на периферната невропатия, криоглобулинемия или амилоидоза могат да се развият дори и при отсъствие на високи нива на парапротеин. Тези симптоми се развиват поради физиохимичните същности на парапротеина и могат да бъдат лекувани както чрез симптоматични средства така и чрез системна терапия включваща използването на имуноглобулини, химиотерапия и интерферон алфа

·         Терапия на лимфома

o        Ползват се алкилиращи препарати като Chlorambucil (орално, 0.3 mg/kg/дневно между дните 1 и 5-ти; цикъла се повтаря през 4-6седмици; дозата се наглася в зависимост от стойностите на периферната кръвна картина), Melphalan (8 mg/m2/дневно орално между дните 1-ви и 4-ти заедно с Prednisone 40 mg/m2/дневно орално) и Cyclophosphamide (125 mg/m2 орално заедно с Prednisone 40 mg/m2 орално в продължение на 7 дни; цикъла се повтаря през 4-6 седмици в зависимост от стойностите на периферната кръвна картина). Chlorambucil е най-често ползвания препарат с терапевтичен успех 50%. Пълни ремисии са рядкост. Добавянето на преднизолон към Chlorambucil не води до повишена честота на терапевтичния успех, но е от полза ако съществува допълнително заболяване като хемолитична анемия, криоглобулинемия или студово аглутинна болест. Поддържаща терапия след курса с Chlorambucil не се ползва поради повишения риск от развитие на миелодисплазия. Решението а преустановяване терапията с Chlorambucil се базира на стойностите на IgM и приема на Chlorambucil трябва да продължи 2 цикъла след нормализиране нивата на имуноглобулина

o        Комбинираната химиотерапия включва употребата на алкилиращи препарати, нитроген мустрад препарати, антрациклини и преднизолон. Ползвани са много химиотрапевтични схеми, но никоя от тях няма засега предимството през моно терапията с Chlorambucil. Doxorubicin (60-75 mg/m2 венозно като единична доза; повтаря се на всеки 21 дни; алтернативно 20-30 mg/m2/дневно за 2-3 дни, повтарят се след 4 седмици) е ефективна алтернатива при пациенти, които са резистентни на терапия с хлорамбуцил

o        Биологичния отговор се модифицира чрез използването на Interferon alfa (3 милиона U подкожно ежедневно в продължение на 30 дни последвани от 3 милиона U субкутанно 3 пъти седмично в продължение на поне 5 месеца; алтернативно, 1 милион U SC 3 пъти седмично) и Interferon gamma (0.125-0.5 mg/m2/дневно мускулно). Ефекта се наблюдава 3-4 месеца след началото на терапията. Предварителната химиотерапия не компрометира отговора към интерферон

o        Нуклеозидните аналози включват 2-chlorodeoxyadenosine и Fludarabine. Chlorodeoxyadenosine трябва да бъде прилаган в доза 0.12 mg/kg дневно като 2 часова продължителна инфузия в продължение на 5 дни, курса се повтаря ежемесечно. Терапевтичния успех е 85%. Fludarabine се дава в доза 25 mg/m2 интравенозно. Главните странични ефекти на тази терапия са миелосупресията и имуносупресията. Понастоящем този клас препарати се ползват за бърза циторедукция при пациенти, които са претърпели неуспех от терапията с алкилиращи препарати или като терапия от първа линия при пациенти със сигнификантна туморна маса проявена с хипервискозен синдром и невропания

o        Имуномодулаторите като Rituximab (60-75 mg/m2 венозно като единична доза; повтаря се през 21дни,алтернативно, 20-30 mg/m2/дневно за 2-3 дни; повтаря се през 4 седмици) имат полза само ако пациента е CD20 позитивен. Този препарат може да се полза както едновременно с химиотерапевтиците така и като самостоятелна поддържаща терапия

o        Високодозова химиотерапия последвана от автоложна трансплантация на сволови клетки се предлага на пациенти, които са претърпели неуспех от химиотерапията, а също така и при млади пациенти които са попаднали в лоша прогностична група

·         Ремисии – пълната ремисия след химиотерапия се наблюдава в около 10% от пацентите. Някои автори предлагат за пълна ремисия да се счита елиминацията на моноклоналните лимфоцити от костния мозък

Хирургична терапия

Спленектомията е ефективна при пациенти, които са претърпели неуспех от химиотерапията. Хирургичното премахване на слезката премахва и главния източник за образуването на IgM.