Active Image

Ключови думи: non-Hodgkin lymphoma, NHL, non-Hodgkin's lymphoma, Hodgkin disease, Hodgkin's disease, Revised European-American Lymphoma classification, REAL classification, lymphoid tissues, lymph, hematopoietic neoplasm, mantle cell lymphoma, T/NK lymphoma, Burkitt lymphoma, Burkitt's lymphoma, indolent NHL, follicular lymphoma, small lymphocytic lymphoma, SLL, lymphoplasmacytoid lymphoma, marginal zone lymphoma, diffuse large B-cell lymphoma, immunoblastic lymphoma, anaplastic lymphoma, lymphoblastic lymphoma, Burkitt-like lymphoma, Burkitt's-like lymphoma, не Хочкинов лимфом, болест на Хочкин, лимфен възел, лимфом на Бъркет, фоликулярен лимфом, лимфоплазматичен лимфом, маргинално клетъчен лимфом, МАЛТ лимфом, Т лифом

 

Лечението на не Хочкиновите лимфоми (НХЛ) зависи от стадия на тумора, хистологията (ниско, средно или високо степенен), симптомите, възрастта на пациента и наличните придружаващи заболявания.

Бавно развиващ се НХЛ

Фоликулярния лимфом заема 70% от тази група. Другите малигнености включват: малкия лимфоцитен лимфом, лимфоплазмацитоидния лимфом и маргинално зоналния лимфом.

Бавноразвиващ се НХЛ в стадий І и стадий ІІ

Радиационната терапия е лечение на избор при пациенти с локализиран ниско степенен НХЛ, особено на главата и врата. При тези пациенти радиационна терапия с 2500-4000 cGy дава 10 годишна преживяемост при около 60% от пациентите. Допълнителното приложение на химиотерапия в този стадий намаля честотата на рецидивите и се ползва при пациенти в стадий І-ІІ, които имат неблагоприятни прогностични фактори (В-симптоми и заангажиране на повече от 2 нодални места), както и при тези с фоликулярно смесена хистология.

Бавноразвиващ се НХЛ в стадий ІІ, ІІІ и ІV

При асимптоматични пациенти ранното включване на химиотерапия не води до увеличаване на продължителността, дори и при тези които получават пълна ремисия след лечението.

Лечението на симптоматичните пациенти включва: (1) аналози на пуриновите нуклеозиди (fludarabine, 2-CDA), които имат сигнификатна антитуморна активност при ниско степенните НХЛ; (2) орални алкилиращи препарати с или без комбинацията им с кортикостероиди (Dexamethasone-20 mg венозно като допълнение към антиеметичната терапия и 6 mg/m2 орално през дните 1-5 на 21 дневен цикъл (m-BACOD) и Prednisone-100 mg орално през дните 1-ви и 5-ти на  21-дневен цикъл (CHOP));  (cyclophosphamide, chlorambucil); комбинирана химиотерапия използваща cyclophosphamide, vincristine и prednisone (CVP) или cyclophosphamide, hydroxydaunomycin, vincristine и prednisone (CHOP). Агресивната химиотерапия и тоталното облъчване на тялото последвано от автоложна или алогенна стволовоклетъчна костно мозъчна трансплантация особено при млади пациенти с лоши прогностични фактори е в процес на клинични изследвания. При пациенти които не могат да понесат радио или химиотерапията използването на Rituximab (анти CD 20 антитяло - 375 mg/m2 като бавна венозна инфузия през дни 1, 8, 15 и 22) може да бъде обсъдено като терапия на първи избор едновременно с CHOP химиотерпията или другите полихимио терапевтични режими.

Агресивни НХЛ

Дифузния гигански В.клетъчен лимфом е най-честия тип на НХЛ. Други представители в тази група са: имунобластния, апластичния, лимфобластния, лимфома на Burkitt и Burkitt-подобен лимфом. Мантийно клетъчния лимфом също притежава агресивност и  понякога е резистентен на терапия.

Rituximab е препарат от първа линия за лечение на дифузен В клетъчен CD20 позитивен не Хочкинов лимфом в комбинация с СНОР или други антрациклин базирани терапевтични режими.

Агресивни НХЛ в стадий І и ІІ с размер под 10 см

Предпочитаната терапия при пациенти с средно степенна изразена агресивност е комбинираната химиотерапия (3 цикъла CHOP) плюс радиотерапия на засегнатата област.

Петгодишната преживяемост след такава терапия е 77%.

Пациенти с високо степенна агресивност трябва да бъдат лекувани с също с по агресивни химиотерапевтични режими.

Агресивни НХЛ в стадий ІІ, ІІІ и ІV

Лечение на избор при тези пациенти е комбинираната химиотерапия самостоятелно или в комбинация с радиотерапия на засегнатите области. Doxorubicin базирани химиотерапевтични комбинации (DFS) предизвикват ремисия в 35-45% от пациентите.

При пациентите със средно изразена степен на агресивност CHOP химиотерапията остава стандартно лечение.

Не CHOP химиотерапевтични режими като MACOP-B (methotrexate-leucovorin, adriamycin, cyclophosphamide, oncovin, prednisone и bleomycin) са терапия на първи избор при пациенти с някои субтипове НХЛ като медиастиналния В гиганско клетъчен НХЛ.

Автоложна или алогенна стволовоклетъчна трансплантация от костен мозък или периферна кръв при пациенти с висок риск от настъпване на рецидив е в процес на изследвания.

ЦНС профилактиката чрез приложението на 4-6 интратекални инжекции methotrexate се препоръчва при пациенти с пара назална или тестикуларна инфилтрация, при лимфом на Burkitt или лимфобластен лимфом.

Лечението на острия лимфобластен лимфом, много агресивна форма на НХЛ включва интензивна химиотерапия плюс ЦНС профилактика. Лечението трябва да бъде започнато веднага след потвърждаването на диагнозата.

Другите субтипове високо степенни НХЛ се третират с агресивни варианти на CHOP включително добавянето на високи дози methotrexate и cyclophosphamide.

Лечение на рецидивите при бавноразвиващ се НХЛ

Възможни са следните терапевтични избора:

  • Единични алкилиращи препарати- Chlorambucil (0.1-0.2 mg/kg/дневно орално или 3-6 mg/m2/дневно орално в продължение на 3-6 седмици; дозата се наглася според състоянието на периферната кръвна картина; Cyclophosphamide

  • Комбинирана химиотерапия - CVP, CHOP и други

  • Пуринови аналози – Fludarabine (25 mg/m2/дневно венозна като 30 минутна инфузия в продължение на 5 дни, 5 дневния курс се повтаря след 28 дни, 2-CDA

  • Rituximab като моно терапия

  • Радионуклеидно конюгирани моноклонални антитела (Tositumomab-дозиметрични стъпки: tositumomab 450 mg като венозна едночасова инфузия, последвана от приложението на йод I131 tositumomab (5 mCi I-131 и 35 mg tositumomab) като 20 минутна венозна инфузия; терапевтични стъпки (след дозиметричните): през дните  7-ми до 14-ти: 450 mg като венозна едночасова инфузия, последвана от приложението на  йод I131 и Ibritumomab-1-ви ден 250 mg/m2 венозна инфузия с продължителност 4-5 часа последвана от приложението на 1.6 mg венозно в продължение на 10 минути, следва сканиране на цялото тяло; през дните 3-ти или 4-ти: цялостно сканиране на тялото; през дни 7-ми до 9-ти 250 mg/m2)като венозна инфузия с продължителност 4-5 часа последвани от 0.4 mCi/kg 90Y венозно в продължение на 10 минути)

  • Радиотерапия на локалните рецидиви

  • Високодозова химиотерапия плюс трансплантация на костно мозъчни стволови клетки

Лечение на рецидивите при агресивен НХЛ

Високодозова химиотерапия плюс трансплантация на стволови клетки е лечение на избор при тези случаи.

Нови медикаменти

Nelarabine (Arranon) - пролекарство на деоксигуанозиновия аналог 9-beta-D-arabinofuranosylguanine (ara-G), което се метаболизира до активен 5'-triphosphate, ara-GTP, Т-клетъчно селективен нуклеозиден аналог. Левкемичните клетки акумулират ara-G, което позволява инкорпорацията на съединението в ДНК, което води до инхибиране на ДНК синтезата и клетъчна смърт. Прилага се в доза 1500 mg/m2 като венозна инфузия с продължителност 2 часа през 1-ви, 3-ти и 5-ти ден, курса се повтаря след 21 дни. Най-честата странична реакция е хематологичната токсичност.

Комбинацията от Lenalidomide – с моноклоналните антитела - Galiximab (анти-CD80 антитяло) и Campath (анти-CD52 антитяло) има синергична противотумарна активност.

Хирургично лечение: то е с лимитирани възможности при НХЛ, използва се при генитоуринарно заангажиране, при пациенти с риск от перфорация и масивно кървене. Орхиектомията е част от началната терапия при тестикуларна инфилтрация.

Диета: неутропеничните пациенти не трябва да приемат свежи плодове и зеленчуци Трансплантираните пациенти с тежкостепенен мукозит или намалени нива на албумина трябва да преминат на парентерално хранене докато не преминат към нормално хранене.

Химиотерапевтични режими

CHOP

Cyclophosphamide 750 mg/m2 венозно... 1-ви ден

Doxorubicin 50 mg/m2 венозно... 1-ви ден
Vincristine 1.4 mg/m2 венозно... 1-ви ден
Максимална доза е 2 mg

Prednisone 100 mg орално дневно от 1-ви до 5-ти ден

 

CHOP-BLEO

Cyclophosphamide 750 mg/m2 венозно... 1-ви ден

Doxorubicin 50 mg/m2 венозно... 1-ви ден
Vincristine 2 mg венозно на 1-я и 5-я ден
Prednisone  100 mg орално дневно от 1-ви до 5-ти ден

Bleomycin 15 единици дневно венозно от 1-ви до 5-ти ден

 

CVP-1

Cyclophosphamide 400 mg/m2 орално от 1-ви до 5-ти ден

Vincristine 1.4 mg/m2 венозно през -1ви ден
Максималната доза е 2 mg

Prednisone 100 mg/m2 орално дневно от 1-ви до 5-ти ден

 

MACOP-B

Methotrexate 400 mg/m2 венозно веднъж седмично през седмици 2-ра, 6-та и10-та

Leucovorin 15 mg орално 24 часа след приложението на метотрексат
Doxorubicin 50 mg/m2 венозно седмично през седмици 1-ва, 3-та, 5-та, 7-ма, 9-та и 11-та
Cyclophosphamide 350 mg/m2 венозно седмично през седмици 1-ва, 3-та, 5-та, 7-ма, 9-та и 11-та
Vincristine 1.4 mg/m2 венозно седмично през седмици 2-ра, 4-та, 6-та, 8-ма, 10-та и 12-та
Максималната единична доза е 2mg

Bleomycin 10 единици/m2 венозно седмично през седмици 4-та, 8-ма и 12-та
Prednisone 75 mg дневно орално, дозата се намаля постепенно през последните 15 дни