Анемия при хронични заболявания
Описание
Анемията при хронични заболявания е известна също така и като “анемия при хронично възпаление“.
В хода на хронични системни инфекции, хронично възпаление или малигнитет се образуват проинфламаторни медиатори, които инхибират еритропоезата, както и нарушават хомеостазата на желязото в организма на пациента.
Анемията при хронични заболявания е нормоцитна, нормохромна и хипопролиферативна. Нивата на серумното желязо са ниски, нивата на феритина са високи, както и обема на желязо-свързващият капацитет.
Епидемиология
Анемията при хронични заболявания е втората по честота анемия след желязодефицитната анемия, поради високата честота на инфекциите в развиващите се държави и високата честота на възпалителните и/или малигнени заболявания в развитите държави.
Честа находка е при пациенти на възраст над 65 години.
Патофизиология и етиология
Еритропоезата се нарушава поради нарушение/редукция на хомеостазата на желязото в организма на пациента, което се развива по различни механизми.
Тежестта на анемията корелира с тежестта на подлежащото хронично заболяване.
Проинфламаторните цитокини като интерлевкините, тумор-некротичния фактор и интерфероните повлияват хомеостазата на желязото по следния начин:
· Дисрегулират желязната хомеостаза
· Подтискат пролиферацията и диференциацията на еритроцитите от техните прогениторни клетки
· Намалят отговора на тъканите към еритропоетина
· Увеличават еритроцитната фагоцитоза и апоптоза
Увеличените нива на интерлевкин-6, проинфламаторен цитокин, води до увеличаване продукцията на желязо регулиращият хормон наречен “хепцидин“:
· Хепцидин намаля както гастроинтестиналната абсорбция на желязото от гастроинтестиналния тракт така и отделянето на желязо от макрофагите, увеличава също така ретенцията на желязо в ретикулоцитите
· Хепцидин оказва негативно регулиращо действие върху синтезата на феропортина, което има за последствие равитие на ниски серумни нива на желязото плюс подтискане на еритропоезата, което е известно като “желязо-рестриктирана еритропоеза“
· Като последица то всичко това доставката на желязо до еутироидните прогениторни клетки в костния мозък е редуцирано и еритропоезата е намалена, което води до развитието на анемичния синдром
От друга страна образуването на еритропоетин е подтиснато от повишеното количество проинфламаторни цитокини като интерлевкин-1, тумор-некротичният фактор и интерферон-гама.
Най-често асоциирани заболявания, при които има анемичен симптоматичен синдром
· Хронични системни заболявания:
o Ревматоиден артрит
o Системен лупус еритематодес
o Саркоидоза
o Темпорален артериит
o Инфламаторно чревно заболяване
o Системен инфлмаматорен синдром
· Хепатални заболявания или хепатална недостатъчност
· Конгестивна сърдечна недостатъчност и/или коронарно артериално заболяване
· Хронична бъбречна недостатъчност
· Остри или хронични инфекции с всякаква етиология: бактериални, вирусни, фунгиални или паразитни
· Малигнитет: както солидни така и хематологични малигнености
· Хипометаболитни състояния:
o Протеинна малнутриция
o Хипотироидизъм
o Панхипопитуитъризъм
o Захарен диабет
o Болест на Адисон
Диагноза
Анамнеза при анемия поради наличие на системно заболяване
Симптоматиката може да е окултна или да се препокрива с тази на подлежащото системно заболяване напр.хроничната инфекция или малиген процес.
Често анемичния синдром се открива случайно при рутинен преглед по повод на друго заболяване.
При пациентите с кардиоваскуларна симптоматика като етиология може да има просто влошаване на основните им кардиоваскуларни оплаквания като: ангина, диспнея при минимални физически усилия и други подобни, дори хемоглобина да не е силно редуциран.
Физикален преглед
Физикалният преглед при този вид анемия е асоцииран с основното подлежащо заболяване.
Диференциална диагноза
· Желязодефицитна анемия
· Лекарствено индуцирана костно мозъчна супресия
· Таласемия
· Сидеробластна анемия
· Анемия поради разреждане на кръвта от агресивна флуидна терапия например
Диагностични тестове и интерпретацията им
· Хемоглобин: най-често е 8.5-9.5 гр/литър, ако в хода на хроничната инфекция се развие хемолиза можем да очакваме бързо спадане нивата на хемоглобина. Нива на хемоглобина под 8 гр/литър показват наличие на втора потенциално сериозна причина за анемичния синдром
· Хематокрит: обикновено е редуциран под 60% от долната му граница на нормата
· Главен корпускуларен обем (MCV): обикновено е нормален, но понякога може да има и микроцитоза
· Еритроцитна морфология: нормоцитна, нормохромна анемия, увеличени нива на протопорфирина
· Нива на серумния феритин: повишени, ако са ниски това говори в полза на желязодефицитна анемия
· Серумно ниво на желязото: намалено с над 50% от долната граница на нормата
· Серумен трансферин: нисък
· Сатурационни нива на трансферин: екстремно ниски
· Абсолютен ретикулоцитен брой: неадекватно ниски
· Нива на В12 и фолат: ниски поради също намалената им абсорбция в гастроинтиналния тракт на пациента
· Костно мозъчна биопсия: това е златен диагностичен стандарт; извършва се при наличие на панцитопения и/или когато чрез другите диагностични тестове не може да се постави правилната диагноза-липсата на желязо вкостния мозък овори в полза на желязодефицитна анемия, докато наличие на макрофаги пълни с желязо в костния мозък се наблюдава при анемията при системни заболявания
· Трябва да се отвърли дефицита на вит В12 и фолат също така
Лечение
Успешното лечение на основното заболяване обикновено възстановява базалните нива на хемоглобина и нормализира еритропоезата.
Когато основното заболявяне не е възможно да се лекува напр.при неоплазия и крайна степен на бъбречна недостатъчност се налага приложение на фармакотерапия:
· Хемотрансфузии: показани са при тежкостепенна сърдечна недостатъчност и/или гръдна болка, както и при липса на отговор към приложението на еритропетин. Резонно е към хемотрансфузия да се пристъпи при нива на хемоглобина под 7 гр/литър. Другото основание за извършването на хевотрансфузиите са когато в хода на еритропоетиновата терапия се развие интеркурентна инфекция и тогава се налага преустановяване употребата на еритропоетин.
· Приложение на еритропоетин: индикация за приложението му са нива на хемоглобина под 10 гр/литър, както и нива на серумния еритропоетин под 500 милиединици/мл. Целта на приложението му е поддържане нива на хемоглобина между 10-12 гр/литър, което се постига 4-6 седмици след началото на терапията с еритропоетин. Терапевтичният еспех е 90%-нтен. Ако по време на приложението на еритропоетин нивата на хемоглобина парадоксално спаднат се предполага или наличието на железен дефицит или на инфекция или и на двете. При достигане на таргетните стойности на хемоглобина дозите на еритропоетина се намалят. При неоплазия се ползват по-големи дози еритропоетин 150 ед/кг 3 пъти седмично или 40 000 ед/веднъж седмично – в хода на химиотерапията обаче приложението на еритропоетин трябва да се извършва с особено внимание. Тромбоемболизма и еритроцитната аплазия са редки компликации на еритропоетиновата терапия.
· При тежък анемичен синдром трябва да се предположи и наличието на железен дефицит, както и дефицит на фолиева киселина и вит.В12. Приложението на еритропоетин, ако има железен дефицит изисква и приложение на 150 мг елементарно желязо/венозно, за да е възможно да се повиши хемоглобина на пациента с 1 грам/литър