Анемия при хронични заболявания

Описание

Анемията при хронични заболявания е известна също така и като “анемия при хронично възпаление“.

В хода на хронични системни инфекции, хронично възпаление или малигнитет се образуват проинфламаторни медиатори, които инхибират еритропоезата, както и нарушават хомеостазата на желязото в организма на пациента.

Анемията при хронични заболявания е нормоцитна, нормохромна и хипопролиферативна. Нивата на серумното желязо са ниски, нивата на феритина са високи, както и обема на желязо-свързващият капацитет.

Епидемиология

Анемията при хронични заболявания е втората по честота анемия след желязодефицитната анемия, поради високата честота на инфекциите в развиващите се държави и високата честота на възпалителните и/или малигнени заболявания в развитите държави.

Честа находка е при пациенти на възраст над 65 години.

Патофизиология и етиология

Еритропоезата се нарушава поради нарушение/редукция на хомеостазата на желязото в организма на пациента, което се развива по различни механизми.

Тежестта на анемията корелира с тежестта на подлежащото хронично заболяване.

Проинфламаторните цитокини като интерлевкините, тумор-некротичния фактор и интерфероните повлияват хомеостазата на желязото по следния начин:

·       Дисрегулират желязната хомеостаза

·       Подтискат пролиферацията и диференциацията на еритроцитите от техните прогениторни клетки

·       Намалят отговора на тъканите към еритропоетина

·       Увеличават еритроцитната фагоцитоза и апоптоза

Увеличените нива на интерлевкин-6, проинфламаторен цитокин, води до увеличаване продукцията на желязо регулиращият хормон наречен “хепцидин“:

·       Хепцидин намаля както гастроинтестиналната абсорбция на желязото от гастроинтестиналния тракт така и отделянето на желязо от макрофагите, увеличава също така ретенцията на желязо в ретикулоцитите

·       Хепцидин оказва негативно регулиращо действие върху синтезата на феропортина, което има за последствие равитие на ниски серумни нива на желязото плюс подтискане на еритропоезата, което е известно като “желязо-рестриктирана еритропоеза“

·       Като последица то всичко това доставката на желязо до еутироидните прогениторни клетки в костния мозък е редуцирано и еритропоезата е намалена, което води до развитието на анемичния синдром

От друга страна образуването на еритропоетин е подтиснато от повишеното количество проинфламаторни цитокини като интерлевкин-1, тумор-некротичният фактор и интерферон-гама.

Най-често асоциирани заболявания, при които има анемичен симптоматичен синдром

·       Хронични системни заболявания:

o   Ревматоиден артрит

o   Системен лупус еритематодес

o   Саркоидоза

o   Темпорален артериит

o   Инфламаторно чревно заболяване

o   Системен инфлмаматорен синдром

·       Хепатални заболявания или хепатална недостатъчност

·       Конгестивна сърдечна недостатъчност и/или коронарно артериално заболяване

·       Хронична бъбречна недостатъчност

·       Остри или хронични инфекции с всякаква етиология: бактериални, вирусни, фунгиални или паразитни

·       Малигнитет: както солидни така и хематологични малигнености

·       Хипометаболитни състояния:

o   Протеинна малнутриция

o   Хипотироидизъм

o   Панхипопитуитъризъм

o   Захарен диабет

o   Болест на Адисон

Диагноза

Анамнеза при анемия поради наличие на системно заболяване

Симптоматиката може да е окултна или да се препокрива с тази на подлежащото системно заболяване напр.хроничната инфекция или малиген процес.

Често анемичния синдром се открива случайно при рутинен преглед по повод на друго заболяване.

При пациентите с кардиоваскуларна симптоматика като етиология може да има просто влошаване на основните им кардиоваскуларни оплаквания като: ангина, диспнея при минимални физически усилия и други подобни, дори хемоглобина да не е силно редуциран.

Физикален преглед

Физикалният преглед при този вид анемия е асоцииран с основното подлежащо заболяване.

Диференциална диагноза

·       Желязодефицитна анемия

·       Лекарствено индуцирана костно мозъчна супресия

·       Таласемия

·       Сидеробластна анемия

·       Анемия поради разреждане на кръвта от агресивна флуидна терапия например

Диагностични тестове и интерпретацията им

·       Хемоглобин: най-често е 8.5-9.5 гр/литър, ако в хода на хроничната инфекция се развие хемолиза можем да очакваме бързо спадане нивата на хемоглобина. Нива на хемоглобина под 8 гр/литър показват наличие на втора потенциално сериозна причина за анемичния синдром

·       Хематокрит: обикновено е редуциран под 60% от долната му граница на нормата

·       Главен корпускуларен обем (MCV): обикновено е нормален, но понякога може да има и микроцитоза

·       Еритроцитна морфология: нормоцитна, нормохромна анемия, увеличени нива на протопорфирина

·       Нива на серумния феритин: повишени, ако са ниски това говори в полза на желязодефицитна анемия

·       Серумно ниво на желязото: намалено с над 50% от долната граница на нормата

·       Серумен трансферин: нисък

·       Сатурационни нива на трансферин: екстремно ниски

·       Абсолютен ретикулоцитен брой: неадекватно ниски

·       Нива на В12 и фолат: ниски поради също намалената им абсорбция в гастроинтиналния тракт на пациента

·       Костно мозъчна биопсия: това е златен диагностичен стандарт; извършва се при наличие на панцитопения и/или когато чрез другите диагностични тестове не може да се постави правилната диагноза-липсата на желязо вкостния мозък овори в полза на желязодефицитна анемия, докато наличие на макрофаги пълни с желязо в костния мозък се наблюдава при анемията при системни заболявания

·       Трябва да се отвърли дефицита на вит В12 и фолат също така

Лечение

Успешното лечение на основното заболяване обикновено възстановява базалните нива на хемоглобина и нормализира еритропоезата.

Когато основното заболявяне не е възможно да се лекува напр.при неоплазия и крайна степен на бъбречна недостатъчност се налага приложение на фармакотерапия:

·       Хемотрансфузии: показани са при тежкостепенна сърдечна недостатъчност и/или гръдна болка, както и при липса на отговор към приложението на еритропетин. Резонно е към хемотрансфузия да се пристъпи при нива на хемоглобина под 7 гр/литър. Другото основание за извършването на хевотрансфузиите са когато в хода на еритропоетиновата терапия се развие интеркурентна инфекция и тогава се налага преустановяване употребата на еритропоетин.

·       Приложение на еритропоетин: индикация за приложението му са нива на хемоглобина под 10 гр/литър, както и нива на серумния еритропоетин под 500 милиединици/мл. Целта на приложението му е поддържане нива на хемоглобина между 10-12 гр/литър, което се постига 4-6 седмици след началото на терапията с еритропоетин. Терапевтичният еспех е 90%-нтен. Ако по време на приложението на еритропоетин нивата на хемоглобина парадоксално спаднат се предполага или наличието на железен дефицит или на инфекция или и на двете. При достигане на таргетните стойности на хемоглобина дозите на еритропоетина се намалят. При неоплазия се ползват по-големи дози еритропоетин 150 ед/кг 3 пъти седмично или 40 000 ед/веднъж седмично – в хода на химиотерапията обаче приложението на еритропоетин трябва да се извършва с особено внимание. Тромбоемболизма и еритроцитната аплазия са редки компликации на еритропоетиновата терапия.

·       При тежък анемичен синдром трябва да се предположи и наличието на железен дефицит, както и дефицит на фолиева киселина и вит.В12. Приложението на еритропоетин, ако има железен дефицит изисква и приложение на 150 мг елементарно желязо/венозно, за да е възможно да се повиши хемоглобина на пациента с 1 грам/литър