Диспепсия

Анатомията на стомаха е илюстрирана на долната фигура:

 

Етиология на диспепсията

Диспепсията е един от  най-честите поводи за консултация на пациентите с техните лекари.

Терминът ДИСПЕПСИЯ се използва за описване на горно-абдоминален дискомфорт, обикновено свързан с приемане на храна  и/или алкохол.

Диспепсията отразява няколко различни патологии, но в 40% се касае за неязвена диспепсия, в 40% се касае за гастро-езофагиален рефлукс, в 13% се установява пептично язвено заболяване и под 3% се касае за неоплазия на стомаха/хранопровода; останалите случаи отразяват  хепатална, панкреасна или кардиологична патология.

В действителност етиологичният  спектър на диспепсията е голям, така че внимателната анамнеза и щателния физикален преглед са необходими, за да се изключат  потенциално сериозни заболявания.

Някои по-чести етиологии са изложени по-долу:

  • Хранопровод: дисфагия, ахалазия, рефлукс езофагит, хиатус херния
  • Стомах: гстрит, гастрален улкус, гастрален карцином, гастрална атрофия (възраст обусловена, пернициозна анемия), жлъчен рефлукс, обструкция на стомашното изпразване (пилорна стеноза)
  • Тънки черва: дуоденит, дуоденална язва
  • Дебело черво: болест на Крон, фактори на колонната микрофлора, интестинални инфекции
  • Други органи: панкреатит, хепатит, жлъчни заболявания, хипогликемия, захарен дибет,  миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност (застоен гастрит)
  • Други състояния: стрес, неподходяща диета, бременност, гастоектомия, дъмпинг синдром
  • Лекарствени продукти: аспирин, НСПС, орални кортикостероиди, желязо съдържащи препарати, антимускаринови препарати, тютюнопушене, екцесивен прием на алкохол/кофеин

Изследвания и диагностика на диспепсията

Характеристиката на индивидулните симптоми  или комбинация от симптоми са нереалистичен водач към правилната диагноза при пациентите с  диспепсия. Понякога се налага и използването на диагностика "екс юванибус" т.е. с помощта на лекарства, за да се постави диагнозата при стомашен дискомфорт.

Лекостепенната диспепсия при пациентите под 55 години не изискват изследвания, освен ако няма някой от долуизброените "червени флагове" или т.нар. алармиращи симптоми:

  • Наличие на дисфагия към диспептичните оплаквания
  • Необяснима на пръв поглед микроцитна хипохромна анемия
  • Наличие на анорексия
  • Наличие на консумативен синдром
  • Персистиращо повръщане
  • Хематемеза/мелена
  • Бърза еволюция на диспептичните оплаквания

Ако са налични някои от гореизброените червени флагове на диспепсията трябва да се пристъпи към извършване на горна ендоскопия.

Пациентите, които не са били едноскопирани се определят като такива с неизследвана  диспепсия.

Горната ендоскопия позволява разграничаване между гастро-езофагиален рефлукс, ендоскопия-негативен рефлукс, пептично язвено заболяване, преканцинозни състояния (езофагит на Барет) и чистите неоплазии.

Езофагита на Барет описва наличието на острови от цилиндрични клетки в нормалния сквамозен епител на хранопровода - счита се за преканцероза на аденокарцинома на хранопровода.

Фармакотерапия

Съвети за промяна на начина на живот (диета, преустановяване на тютюнопушенето, приема  на алкохол и редукция на теглото) са винаги удачни при  пациентите с диспепсия.

Антиациди

Самолечението на диспепсията чрез прием на антиациди е широка практика по света, и в интерес на истината е приемливо при пациентите под 40 годишна възраст, при които няма тежко изразена диспепсия.

Установяване наличието на  лекарствено-индуциран гастрит налага необходимостта от преоценка на това дали приема на дадения препарат трябва да продължи.

Алтернативно, редуване приемът на антиациди, инхибитори на протонните  помпи или сукралфат е удачна терапевтична стратегия също така.

На лекаарственият пазар съществуват голям брой антиацидни препарати, като за отбелязване е че ефервесцентните  лекрствени форми са удачни само за кратковременно приложение, защото могат да индуцират флуидна ретенция и да влошат една евент. налична сърдечна недостатъчност и/или да предизвикат метаболтини нежелани промени. Пациентите, които имат повишена консумация на млечни продукти, с цел успокояване на  диспепсията и приемат калций съдържащи антиациди могат да развият синдрома "мляко-алкалий" тоест хиперкалциемия. Видовете антиациди са изброени по-долу:

  • Прости антиациди
    • Разтворими (абсорбира се едва около 10% от приетата доза): калциев карбонат,  натриев бикарбонат и други
    • Неразтворими (абсорбира се около 5% от приетата доза): алуминиев хидроксид, магнезиев трисиликат, магнезиев карбонат, алуминий-магнезиеви микстури и други
  • Допълнителни ингредиенти
    • Алгинати: за лечение на рефлукс езофагит, обикновено тези препарати съдържат  натриев или калиев бикарбонат
    • Симетикон: препаратите съдържащи симетикон са физиохимично несъвместими с продуктите съдържащи алгинати
    • Антимускаринни съставки (антиспазмотици)/  при пациенти с абдоминални колики, не трябва да се употребяват при пациенти с рефлукс езофагит или паралитичен илеус
    • Повърхностни аналгетици: съдържат предимно оксетакаин

Наай-предпочитаните типове антиациди представляват микстури от аалуминий и мгнезий. Аллумуният самостоятелно приложени води до развитие на констипация, а магнезият, самостоятелно може да доведе до развитие на диария, но комбинацията им в подходящи съотношения не повлияват чревният пасаж. Суспензиите са по-ефективни от таблетните форми, но по-нежелани з прием от пациентите,  особен ако се налага чест прием на антиациди. Антиацидите могат да имат и известен гастропротективн ефект чрез образуване на покривка над увредените тъкани,   а някои антиациди абсорбират и киселинното съдържимо на стомаха. Разумно е терапията да започне  с антиацид с по-ниска неутрализираща способност и след това ако е необходимо терапията да се  прехвърли  към по-мощен антиацид. Антиацидите трябва да се приемат  регулярно, за да са ефективни.

Приемът на високи дози антиацид ефективно неутрализира киселинността на стомашното съдържимо  и така се подпомага заздравяването и на язвите, но  уви тези големи дози са често неприемливи за пациентите,особено ако тяхната симптоматика се успокоява от прием на ниска доза антиацид. Освен това продъллжителният прием н неразтворими антиациди често води до поява на странични реакции и поради това ако стомашната киселинност е проблем се предпочита употребата на антисекреторни препарати.

Базалната киселинна секреция е около 3 mEq/h, тя се  увеличава до 30 mEq след обилно нахранване, което показва че доза, която може да неутрализира 200 mEq солна киселина дневно са ефективни при повечето пациенти. Препарати с по-голям буфериращ капацитет не е ясно дали имат  по-голяма  полза от приложението им.

Антисекреторни препарати

Инхибитори на протонните  помпи

Могат да бъдат използавани при  диспепсия в максималната им доза  в продължение на 30 дни, защото те са по-ефективни от Н2-блокерите. Няма доказателства, кой препарат е по-ефективен от друг, така че изборът се базира и на клиничният опит на лекаря, както и на финансовите възможности на пациентите.

Ако терапията с такъв препарат не е ефективна, пациента  трябва да бъде тестван за наличие на Хелакобактер пилори инфекция и ако се установи такава тя трябва да бъде лекувана (лечението й не е обект на настоящата статия). Някои клиницисти съветват тестването на пациентите за хеликобактер пилори инфекция да бъде първото изследване при пациентите с диспепсия това на практика не е икономически изгодно за пациентът. Трябва да се знае, че тестването за наличие на Хелакобактер не трябва да се извършва на фона на терапия с инхибитор на протонните помпи, защото се получават фалшиво-негативни резултати тоест тези препарати замаскират наличието на хеликобактерна инфекция!

Ако претъръпите терапевтичен неуспех при  употребата на инхибитор на протонните помпи терапията трябва да се трансферира към употребата на Н2-блокери: ранитидин, фамотидин, низатидин с или без добавянето на прокинетични препарати  като Мотилиум или Церукал. Понякога се ползва  и Симетидин, но той повлиява негативно метболизма на много лекарства, защото инхибира цитохромните Р450 изоензимни системи в черния дроб, които са отговорни за хепатлната  оксидация. Употребата на Н2-блокерите не е време лимитирана, за разлика от употребата на инхибиторите на протонните помпи.

Долната фигура  сумаризира факторите повлияващи  отделянето на стомашната киселинна секреция и местата на действие на антиацидите и антисекреторните препарати: