Констипация

Кратък обзор на съвременната диагностика на констипацията:

· Трябва да се снеме внимателна анамнеза и да се извърши внимателен клиничен преглед, за да се изключат вторичните причини за наличната констипация

· Трябва да се отхвърли медикамент предизвиканата констипация т.е.костипация, която се развива в резултат на употреба на различни медикаменти

· При пациенти с налични алармиращи синдроми като астеноадинамия, консумативен синдром, анемия и гастроинтестинално кървене, особено ако са над 50 годишна възраст се налага извършване на радиографско и ендоскопско изследване

· При пациенти, които са претърпели неуспех от стандартната фармакотерапия трябва да се извърши: изслеване на колонния мотилитет, аноректална манометрия, дефакография и балонен тест, за да се установи състоянието на дебелочревният транспорт, както и на аналната мускулатура

Кратък обзор на съвременната фармакотерапия на констипацията:

· Ако се установи вторична констипация се лекува предоминантно основното заболяване, което е довело до развитието й

· Трябва да се създаде условен рефлекс у пациента, за се изхожда по едно и също време на денонощието като приема на фибри може много да помогне в тази насока

· Емперичното лечение с фибри и лаксативи може да подобри симптомите на констипацията

· При дисфункция на пелвисната мускулатура се налага прилагане и на физиотерапия

· Хирургичната намеса вкл.имплантиране на колонен пейсмейкър е запазена за пациенти страдащи от дисфункция на пелвисната мускулатура, както и за пациенти с тотално подтиснат чревен мотилитет

Честотата на констипацията е между 2 и 28% от населението, което я прави социално значимо заболяване. Страдат от нея предимно пациенти с нисък икономически статус.

Дефиниция

Най-често под констипация разбираме под 3 изхождания по голяма нужда седмично, обаче сега определението е по разширено и към него са добавени регулярното изхождане на твърди изпражнения, както и чувството за непълнота на изхождането (което е алармиращ симптом за подлежащ малигнитет в сигмоидноректалната област). Разработени са вече РОМЕ ІІІ критерии за налична физиологична констипация, като трябва да са изпълнени поне 2 от тези долуизброени критерия, за да имаме физиологична констипация. Критериите трябва да са налични в продължение на поне 3 последователни месеца:

1. Забавяне на изхожданията при поне 25% от дефекациите

2. Изхождане на твърди изпражнения при поне 25% от дефекациите

3. Чувство за непълно изхождане при поне 25% от дефекациите

4. Мануално стимулиране с цел предизвикване на дефекация при поне 25% от изхожданията

5. По малко от 3 дефекации седмично

6. Липса на меки изпражнения без използване на лаксативи

Патофизиология

Констипацията може да бъде класифицирана като ПЪРВИЧНА и ВТОРИЧНА.

Първичната констипация може да бъде класифицирана в 3 групи:

1. Нормална транзитна констипация – най-често срещан вид констипация

2. Бавно транзитна констипация

3. Дисфункция на пелвисната мускулатура – касае се за неефективна координация на пелвисната мускулатура поради мултифокална етиология (все още не напълно изяснена)

Вторичната констипация се наблюдава при:

· Ендокринно метаболитни заболявания:

o Захарен диабет

o Хиперкалциемия

o Хипотиреоидизъм

o Бъбречна недостатъчност

· Неврологични заболявания:

o Цереброваскулано заболяване

o Болест на Хиршпрунг

o Мултиплена склероза

o Болест на Паркинсон

o Нараняване на гръбначният мозък (най-често след дорзална травма)

· Структурни аномалии:

o Колонни стриктури най-често поради грануломатозно заболяване или неоплазия

o Анални стриктури/фисури или хемороиди

o Инфламаторно чревно заболяване

o Ректален пролапс или ректоцеле

· Миоспастични заболявания:

o Амилоидоза вкл.сенилна амилоидоза

o Склеродерма

· Други болести:

o Бременност

o Раздразнено дебело черво т.нар.в миналото „хроничен колит“

Лекарства, които могат да предизвикат поява на констипация като страничен нежелен лекарствен ефект:

· Симпатикомиметици

· Антиациди: алуминий, калций и/или бисмут

· Антихолинергици вкл.използвани за лечение на раздразнено дебело черво или за лечение на свърхактивен пикочен мехур (уринна инконтиненция)

· Антихистамини

· Антидепресанти с холинергичен ефект –това са предимно по старите генерации от този клас лекарствени средства

· Лекарства за лечение болестта на Паркинсон

· Диуретици

· Желязо съдържащи препарати (те имат и гастроинтестинална токсичност т.е.могат да предизвикат поява на горно и/или долно диспептичен синдром)

· Наркотични аналгетици

· Нестероидни противовъзпалителни препарати

· Антипсихотици

Диагностика на констипацията

Причините за вторична констипация трябва да бъдат изключени чрез внимателно снемане на анамнезата, физикален преглед и извършване на лабораторни тестове като метаболитен и ендокринен панел. Пасаж на хранапровода с бариев сулфат трябва да бъда направен при всички пациенти особено над 50 годишна възраст задължително. Наличието на горепосочените алармиращи симптоми налагат извършването и на ендоскопия. Трябва да се снеме и лекарствена анамнеза (най-честите причинители са л-вата повлияващи нервната система,нервната проводимост, както и функцията на гладката мускулатура). Извършването на висикоспециализирано изследване с колонни маркери за уставовяване състоянието на чревния мотилитет, както и за дисфункция на пелвисната мускулатура е възможно засега само в някои центрове по света. Пелвисната дисфункция се характеризира с нормално транзитно време на маркерите, но със задръжка на маркерите в сигата и/или ректума. Допълнителни тестове за установяване на пелвисна дисфункция са аналната манометрия, която демонстрира абнормални анални контракции, дефектостокията и балонният тест (разгъва се малък балон в ректума, той се пълни с бариев сулфат и под рентгенов контрол се наблюдава как точно се изхвърля балона).

Лечение на констипацията

Общи лечебни мерки

Ако се установи вторична констипация се лекува основното заболяване и така се повлиява положително и констипацията. Първоначалните мерки за повлияване на това страдание винаги трябва да бъдат нефармакологични. Ако фармакотерапията се окаже неуспешна пациентът се насочва към хирург за преценка на подходящата оперативна техника за преодоляване на страданието.

Нефармакологична терапия

Касае се за промяна в стила на живот на пациентът с цел създаване на условен рефелекс за дефекация (дефекация по едно и също време на денонощието, предимно сутрин когато активността на червата е най-голяма).

В развитите страни най-честата причина за констипацията е недостатъчният прием на фибри с храната. Пациентът се стимулира да приема около 25 – 30 грама фибри на ден, като се започва с ниско дозов прием на фибри (около 10 грама дневно) и постепенно той се увеличава до необходимото за предизвикване на нормална дефекация количество. Богати на фибри са пловодете и зеленуците, в аптеките се продават и хранителни добавки съдържащи фибри.

Трябва да има и адекватна хидратация, приема на вода трябва да е поне 1500 мл/дневно.

Желателно е да се увеличи и физическата активност.

Фармакотерапия

Няма засега данни, че един лаксатив е по добър от другите – изборът е емпиричен и зависи от много фактори вкл. Чувствителността на пациентът към определеното лекарство.

Обемните лактасативи съдържат разтворими (декстрин или пектин) съставки и/или неразтворими (целулоза) съставки. И двата типа съставки абсорбират вода в храносмилателната система и така по механичен път стимулират дефекацията. Свръхобразуването на газ в червата (при пациенти със забавено транзитно време на изпражненията) може да е неприятен страничен ефект от приложението на този клас препарати.

Емолентните лаксативи намалят повърхностното напражение в чревният лумен и така позволяват на водата да навлезе в хранителните остатъци и увеличават мекотата на изпражненията, както и обемът им. Ефикасността им про повечето идове констипация е незадоволителна, но са особено полезни при пациенти с хемороиди/анални фисури, където акта на дефекацията може да е силно болезнен.

Минералните соли вече не се препоръчват като препарати за лечение на констипацията, защото им опасност от повишена гастроинтестинална абсорбция.

Салинните или осмотичните лаксативи като манитол и магнезиевите соли предизвикват секреция на вода в интестиналният лумен чрез упражняване на осмотична активност. Този клас препарати нямат системни ефекти и са сравнително безопасни за прием. Трябва обаче да се ползват с особено внимание при пациенти със сърдечна/ренална недостатъчонст, защото могат да предизвикат обемно натоварване на червата и да влошат сърдечната/реналната недостатъчност и поради развитие на електролитен дисбаланс.

Хипоосмотичните лаксативи са напр.сорбитол, лактулоза и полиетилен гликол. Сорбитола и лактулозата се метаболизират от чревните бактерии до хидроген и органични киселини, което може да доведе по поява на флатуленция при някои пациенти. Полиетиленгликол не се метаболизира от чревните бактерии.

Стимулатните лаксативи най-често съдражат сена или бизакодил в състава си. Тези препарати стимулират интестиналния транспорт, както и стимулират флуидната секреция в червата. Ефектът им настъпва часове след приемът им, и могат да предизвикат поява на чревни крампи поради увеличаване на перисталтиката. Хроничната употреба на сена съдържащи препарати може да доведе до дебелочревна меланоза (прекацерозно състояние).

Прокинетиците се ползват при забавена чревна перисталтика (налага се установяването й). Колхицин и Мизопростол увеличават чревната кинетика, но това е страничен лекарствен ефект, а не желано фармакологично въздействие поради което все още нямат одобрена индикация за лечение на констипация. При жени с раздразнено дебело черво е одобрен за приложение Тегазерод (Зелнорм), който е класически прокинетик на колона, но в някои страни е изтеглен от употреба поради развитие на неблагоприятни кардиоваскуларни ефекти при някои пациенти.

Лубипростон (Амитиза) е активатор на хлоридните канали в червата и приложението му стимулира отделянето на течности в чревния лумен. Най-честият страничен ефект е развитието на горно диспептичен синдром при около 30% от пациентите, който обаче страничен ефект е доза зависим и изчезва с намаляне на дневната доза.

Прукалоприд е агонист на серотониновите рецептори в червата и има изразено прокинетично действие – стимулира колонният транзит. Най-честите странични ефекти обаче са главоболието и горно диспептичнитя синдром, както и появата на абдоминални болки при употребата му. Ползва се засега като последно известно средство при неуспех на горепосочената фармакотерапия.

Хирургична терапия на констипацията

Субтотална колектомия с илеоектомия е процедура на първи хуригичен избор при пациенти със забавен чревен мотилит (само те са показани за извършването на тази операция).