Сумаризирана информация

  • Положителна анамнеза за разтягане на абдомена
  • Физикален преглед: притъпление при перкусия
  • Ехография на абдомена: установява свободно подвижна течност в него с обем над 100 мл
  • Парацентеза: албуминов градиент серум/асцит над 1.1 грама/литър

Общи разсъждения

Типичната циркулаторна дисфункция при асцит се характеризира с артериална вазодилатиця и високодебитна сърдечно изтласкване плюс увеличено синусоидално налягане и хепатална недостатъчност. В допълнение на това има ренална задръжка на натрий и вода поради стимулация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, както и активация в секрецията на антидиуретичен хормон.

Над 50% от пациентите с чернодробна цироза ще развият асцит. Това е най-честата компликация на цирозата. След поява на асцит преживяемостта е около 12 месеца.

Клинични особености

При пациентите с високообемен асцит има разтягане на корема и увеличено интраабдоминално налягане. Някои пациенти се оплакват от гадене, бързо нахранване или болка в гърба.

При перкусия има тъп перкутарен тон, първоначално по фланговете на абдомена (при малък асцит), после дифузно (при по голям асцит). Ехографията установява свободно подвижна течност в абдомена.

При огледа на пациентът могат да се установят и други аномалии като: жълтеница, паяковидни невуси или капут медузе.

Диагностичната парацентеза е от особена вожност при диагностицирането и терапията на асцита. Огледа на пунктираната течност при пациенти с портална хипертония показва бистра течност. Изследват се още: цитология; концентрация на албумин и протеин, извършва се и бактериалагичен анализ. Задължително се определя албуминовия градиент (SAAG). Пациенти със SAAG над 1.1 грама/литър имат портална хипертония – това са приблизително 95-97% от случаите. Градиент на SAAG под 1.1 грама/литър нямат портална хипертония. Определя се дали асцита е трансудат или ексудат.

За повече информация моля прочетете статията „Асцит

Ехографията може да установи дори до 100 мл абдоминална течност.Дуплекс сонографията се ползва за визуализация на порталната и супрахепаталната венозна системи и се наначава когато има съмнение на тромбоза на хепатални вени.

Компютърната томография също може да установи малки количества асцит.

Спонтанният бактериален перитонит е честа компликация при пациентите с асцит.

Терапия на асцит

При пациентите с лек до средно изразен асцит терапията започва с ограничение прима на течности (до 1.5 литър дневно), както и с ограничаване на натриевия прием (до 90 meq/дневно). Допълнително може да се назначи алдостеронов антагонист (Спиронолактон) в дневна доза от по 100 мг, която доза може прогресивно да бъде увеличена до 400 мг/дневно, приети в един или два равнодозови приема. Налага се мониторинг на телесното тегло и електролитите.

При пациенти с по голям асцит се добавя и фуроземид в първоначална доза 40 мг/дневно, като дозата може да се увеличи до 160 мг дневно. Съотношението Спиронолактон/Фуроземид тряба да е 4:1. Налага се внимателен мониторинг на телесното тегло, електролитите и креатинина. Увеличението на уреята или креатинини изисква намаляне на фуроземидовата доза. При пациенти със средно изразен асцит приемливата дневна загуба на телесно тегло е 500 грама, ако обаче има отоци по крайниците приемлизата загуба на телесно тегло е 1 кг.дневно.

При пациенти с много голям асцит се налага извършване на лечебна парацентеза. Най-добри резултати са получават ако парацентезата е придружена от симултонтно вливане на албумин.

Спонтанен бактериален перитонит може да се подозира при пациенти с известно чернодробно заболяване, които се представят с треска, левкоцитоза и абдоминална болка. Терапия от първа линия тук е приложението на цефалоспорини ІІІ поколение (Цефтриаксон или цефотаксим). Терапията започва най-често на сляпо и продължава според резултатите от флуидната клутура. Обикновено приложението на антибиотика продължава 5 дни. Най-честите причинители са:E.coli, Klebsiella & Str.pneumoniae.

Хирургичното лечение на асцита се налага при около 10% от пациентите. Най-често се прилага перитонеовенозен шънт. Ползва се също така с успех и TIPS.

При пациенти с рефракторен и на хирургично лечение асцит се предлага извършването на чернодробна трансплантация.