Active Image

Целта на терапията е: (1) да се върне метаболизма към нормалното ниво (2) да се предотвратят компликациите на заболяването.

Има 3 терапевтични възможности: (1) антитироидни препарати + допълнителна терапия към тях; (2) радиоактивен йод и (3) тотална/субтотална тероидектомия

Първоначално терапията започва с антитироидни препарати, продължителността на приема е 6-24 месеца, по изключение и по дълго, ако пациентът не желае приложението на радиоактивен йод или операция.

Субтоталната тироидектомия вкл ендоскопската такава рядко е терапия на първи избор.

Има експериментални изследвания, където ново диагностицираните пациенти с хипертиреоидизъм са подлагани веднага на терапия с радиоактивен йод и това е сравнявано с ефикасността на метизол, но това не може да бъде масова практика.

Антитироидните препарати подтискат хормоналната биосинтеза, чрез свързване и инактивиране на тироидната пероксидаза, когато тя е в оксидативен стадий. Други фармакологични подходи засега са неефективни. Има данни, че антитироидните препарати модулират Т3 действието на ниво транскрипция. Няма данни, че повлияват имунологичния статус на пациента, обаче намалението на антителата в хода на терапията с тези препарати показва, че те по някакъв неизвестен начин засега влияят върху фините механизми на имунната система. Има много съобщения за различни други ефекти на тези препарати. 

Токсичната унинодуларна или мултинодуларна струма се стабилизира с антитироидни препарати и бета блокери +/- кортикостероди и/или холестирамин след което се насочват към терапия с радиоактивен йод или хирургична операция.

Фармакологичната терапия започва с масирана супресия на хормоналната биосинтеза.

Няма консенсус за най-добър първи избор на тиреостатик, въпросът: възможна ли е фармакологичната тероидектомия, все още не е получи еднозначен отговор. Когато Пропицил се появи на пазара част от водещите ендокринолози изказаха мнението, че неговото приложение в субмаксимални начални и средни постоянни дози до края на терапията (без да се ползват намалящи се дози и поддържащи от по 1 табл.примерно) Други въпроси са: доколко агресивна да бъде терапията и кой ще се повлияе благоприятно от лечението ?

Повечето ендокринолози ползват метимазол /метизол/ като лекарства от първи ред, пропилтиоурацил инхибира периферната конверсия на Т4 до Т3 и е предпочитан препарат от други пре все, че има мнения да е лекарство от 2-ри ред ако има и други мнения: че терапията трябва да почне с пропицил при тежки форми на тиреотиксикоза и при непоносимост към него да се премине към метизол. Препаратът тиамазол /Тирозол/ е нова надежда за лечението на това тежко заболяване.

Началната доза на метизол/тирозол е 15-30-60 мг дневно (обикновено се ползват средни дози), поддържащата доза е 5-15 мг дневно дадени най-често като единична доза.

Пропицил се дава в начална доза от 100-1 200 мг разпределени в 3-4 равнодозови приема. Поддържащата доза е 50-750 мг дневно, доза от 50 мг се дава еднократно дневно, доза от 100 мг са дава в 2 равнодозови приема, дози от 200 мг нагоре са дават в 3-4 равнодозови приема.

Сумаризирано препаратите предизвикват еднаква ремисия.

Обикновено хипертироидното състояние се повлиява след 3-4 седмици, като тогава с пускат първите контроли (TSH, fT4/fT3, антитела като опция, периферна кръвна картина, левкоцити с ДД, чернодробни трансаминази) и при повлияване на пациента започва редукцията на дозата, която е цялата тънкост на терапията. Някои предпочитат агресивен подход, като пациента се поддържа до състояние близко до хипотироидното, ориентир за това са стойностите на TSH – не е някакъв плашещ симптом, че TSH ще е примерно 15, тогава нивата на хормоните са обикновено на долната граница на нормата или леко под нея – при всички положения не се развива някакъв клинично значим хипертиреоидизъм. С намаляне на дозата с 50% това се коригира за 2-3 седмици. Трябва да се внимава пациентът да не се супресира трайно и да развие траен хипотиреоидизъм като усложнение на лечението. Може да варират дозите в зависимост от отговора на пациента – ако се наложи могат и да се увеличат, ако развие резистентност към препаратите. Стандартното първоначално намаление е с 25-30%, след 3-6 месеца се пристъпва към ново намаление на дозата, съществуват мнения че към 50-60%-нтно намаление на дозата трябва да се пристъпи след първата година на терапията. Има терапевтични режими с поддържаща доза от пропицил от 200 мг дневно до края на последните 3 месеца от терапията. Дозите от по 5 мг метизол могат да доведат до загуба на контрол върху болестта.

Антитироидните препарати сумаризирано предизвикват продължителна ремисия при около 40% от пациентите, до 60% от лекуваните получават рецидив до 2 години след края на приема на антироидните лекарства. Надеждите са тирозол да доведе до подобряване на тези резултати. Голямата гуша, не повлияване размера на жлезата от терапията, увеличаване размера на жлезата по време на терапията (без данни за хипотиреоидизъм), високите титри на антителата към края на терапията са неблагоприятни прогностични фактори. Появят ли се артралгии и лупс подобни реакции терапията трябва да бъде преустановена. За поява на левкопения се следи стриктно в хода на лечението. Ако се развие такава, тя се повлиява добре чрез намаляне дозата на препарата, рядко се налага преустановяване приема на даденото лекарство.

Бета блокерите редуцират адренеаргичната манифестация на хипертиреоидизма (тремор, тахикардия другите прояви на хиперадренергичното състояние). Пропранолол (40-80 мг дневно, американските автори посочват по високи дневни дози) е лекарство от първи ред поради способността си да инхибира периферната конверсия на Т4/Т3, ако пациентите не понасят пропранолол той се заменя с дилтиазем (60-240 мг дневно). Той няма антиадренеаргични качества, не повлиява хормоналната конверсия, но може да контролира тахикардията.

Кортикостероиди могат се ползват за кратко време в хода на началната терапия с цел супресия на автоимунния процес.

Холестирамин се ползва рядко при високи нива на тироидните хормони - прекъсва ентерохепаталния кръговрат на хормоните.

Ако пациентът развие рецидив въпросът е: радиоактивен йод или хирургическа операция ? Американките лекари предпочитат радиоактивния йод, в Европа се предпочита операцията, решава си пациентът, след като му се обяснят добре плюсовете и минусите – стига да не му са даде едностранчива информация. След тотална тироидектомия всички пациенти стават хипотироидни и се нуждаят от суплементарно приложение на тироидни препарати. След субтоталната тироидектомия 60% са еутироидни, 29% хипотироидни, а 8% развиват рецидив.

Радиоактивния йод е ползва в доза 7000-10 000 рада на 1 грам щитовидна жлеза, орално. Ако се ползват по ниски дози вероятността за хипотироидизъм е също по ниска, но се повлиява вероятността за развитие на рецидив, рецидива се повлиява от нова доза радиоактивен йод, няма данни за повишена канцерогенност от повторната доза. Радиоактивен йод не се прилага при бременни и жени в период на лактация. У нас не го препоръчват при пациенти под 40 годишна възраст, в САЩ лекуват с него и малки деца. Антитироидните препарати се спират 7-3 дни преди радиойод терапията и приема им се подновява за известно време 3-7 дни след процедурата. Това поведение води до по нисък риск от развитие на хипотиреоидизъм (BMJ. 2007 Feb/March).

Офталмопатията се повлиява добре от приложението на ритуксимаб – като най съвременна алтернатива, ползват се изкуствени сълзи срещу изсъхването на окото, пациентите се съветват да ползват слънчеви очила. Дълго действащ Octreotide води до подобряване на офталмопатията при някои пациенти също (J Clin Endocrinol Metab 2007)

Срещу ангиосклерозата се ползват антиоксиданти и гинко билоба, могат да се ползват и други вазопротектори. Препаратът Селеногин е един добър избор, дозировката му е желателно обаче да е 2 х 1 табл, а не х 1 табл дневно.

При нормализиране на хормоналния статус могат да се появат пардоксално надкамерни аритмии, предсърдно трептене/мъждене, хипертония и др.стандартно се ползват бета блокери. Срещу сърдечната фиброза – коензим кю и нутрафармацевтични продукти. Ако пациентът е развил предсърдно трепнете/мъждене и е овладян острия инцидент, предиктор за добро повлияване е измерването на кръвното налягане: нормотензичните пациенти са с благоприятна прогноза (J Am Coll Cardiol 2007)

Емболизацията на тироидната артерия може би е ефикасен начин за лечение на хроничен и трудно повлияващ се хипертироидизъм. След процедурата еутироидни са 78% от пациентите, а с подобрение 17.8%. Тироидните антитела TGAb & TMAb спадат до 3 дни след процедурата до нормални стойности, леко се показват след 1 месец, спадат пак след 2 месеца и леко се увеличават след 6-12 месеца (Acta Radiol. 2007 Mar)

Пациентите с това заболяване трябва да променят начина си на живот: да откажат цигарите (пушенето влошава офталмопатията), да намалят приема на кофеин, да развият способността си да решават успешно конфликтните ситуации.

Препоръчват се храни бедни на белтъчини, а също така и храни богати на селен (подтискат синтезата на тироидни хормони).

Хипертиреоидизма по време на бременност се лекува предпочитано чрез пропицил (не се поддържа от всички ендокринолози).