Active Image

          Терапията на хиперкалциемията предизвикваща спешност се разглежда отделно, тук се обсъжда предимно хирургичния аспект на лечението.

          Лекарствата за лечение на хиперпаратиреоидизма могат да бъдат разделени на две групи: (1) анти резорбтивни препарати, които инхибират повишения костен метаболизъм, които се подразделят на (а) естроген подобни съединения (естроген съдържащите орални контрацептиви и селективните инхибитори на естрогеновите рецептори (SERMs), (б) бифосфонатите, (с) калцитонин и (г) витамин Д аналозите и (2) лекарства, които взаимодействат с паратироидния хормон (не са налични за клинична употреба все още).

        Хирургична паратироидектомия

        Тя е показана при пациенти със симптоматичен хиперпаратиреоидизъм, нефролитиаза, костно заболяване и бременност.

        При асимптоматичните пациенти, хирургичната операция е показана когато: (1) серумния калций надвиши с 1 mg/dL горната нормална стойност на калция или калциевата екскреция е > 50 мг/24 часа (без употреба на тиазидни диуретици); (2) уринната калциева екскреция надхвърли трайно 400 мг/24 часа; (3) кортикалния костен интензитет на китката 2 SD под нормалния; (4) пациентите са относително млади – на възраст под 50 години; (5) бременност, при бременни пациентки хирургичната операция се извършва в втория триместър.

       При пациенти, които са асимптоматични, но са били подложени на операция ползите са състоят в намалена честота на повишеното безпокойство и фобии.

       По време на операцията след отстраняването на суспектната жлеза, ако нивата на паратхормона не спаднат с 50% 10 минути след отстраняването се налага отстраняване и на другата жлеза.

       Пред оперативната визуализация на паритероидните жлези е от полза за намаляне размера на хирургичната интервенция, а също така да установи евентуалното наличие на ектопично разположени жлези.

      Паратироидната хиперплазия е често наблюдавана при ХБН.

      Паратироидния карцином може да предизвика тежко степенна хиперкалцемия, асоциирана с високи серумни нива на PTH. Пред оперативната визуализация установява наличието на тумор. Метастази се установяват в 50% от пациентите. Допълнителната терапия включва радиационна терапия, венозен бифосфонат и калцимиметик.

      Усложнения: серумните нива на калций спадат със 70% под нормалното няколко часа след операцията, което често предизвиква хипокалциемични парестезии или дори тетания. Това налага интензивен пост оперативен мониторинг на серумния йонизиран калций (или на серумния общ калций + албумин). Дава се орално калций съдържащ препарат, за коригиране на калциевите нива. Често се налага и добавка на магнезий съдържащ препарат. При около 15% от пациентите 1 седмица след операцията нивата на РТН се покачват над нормалното, този вторичен хиперпаратиреоидизъм се предизвиква от “гладните кости” и се лекува с приложението на калций и витамин Д в продължение на 3-6 месеца или повече. Често след операцията се развива хипертиреоидизъм, който се предизвиква от отделянето на тироиден хормон по време на хирургичната операция. Лекува се чрез краткотрайно приложение на бета блокери.

      Вторична и третична хиперкалциемия породена от ХБН

      Калцитриол (Calcitriol – 25 гами/дневно) даван орално или венозно след диализата подтиска паратироидната хиперплазия при ХБН. Някои витамин Д аналози подтискат паратироидната секреция, но предизвикват по ниска хиперкалциемия в сравнение с Calcitriol. . Doxercalciferol (Hectorol) се прилага 3 пъти седмична с диализите, като дозировката му зависи от нивата на РТН: при нива > 400 pg/mL се дава в доза 10 гами 3 пъти седмично, като дозата се увеличава с 2.5 гами през 8 седмици ако нивата на РТН останат над 300 pg/mL, до максималната доза от 200 гами 3 пъти седмично. Ако РТН спадне под 100 pg/mL дозата на препарата се поддържа същата в продължение на 1 седмица след което се намаля с поне 2.5 гами. Paricalcitol (Zemplar)  се прилага венозно по време на диализа 3 пъти седмично в стартова доза 0.04-0.1 гами/кг; дозата се увеличава ако е необходимо (в зависимост от нивата на РТН) до максималната от 0.24 гами/кг 3 пъти седмично.

      Приложението на естроген съдържащи орални контрацептиви не води до намаляне честотата на костните фрактури.

Представител на SERM е Raloxifene (EVISTA) 60 mg веднъж дневно води до увеличаване на костната плътност

Бифосфонатите намалят нивата на плазмения калций и увеличават костната плътност, но нивата на партхормона могат да се увеличат.

        Други мерки

        Пациенти със средно изразена асимптоматична хиперкалциемия трябва да бъдат мониторирани. Тази категория пациенти се съветват да водят активен живот, да избягват обездвижването и да пият адекватно количество течности. Те трябва да избягват тиазидните диуретици, високи дози витамин А и калций съдържащи антиациди. Нивата на серумния калций и албумин трябва да се проверяват 2 пъти годишно, реналната функция и уринната екскреция на калций веднъж годишно, а костната плътност веднъж на две години.

       Естрогените давани на постменопаузните жени редуцират леко хиперкалциемията. Подобно действие има и raloxifene, който също намаля хиперкалциемията и хиперпаратереоидизма. Дигиталисовите препарати трябва да се избягват при пациенти с хиперкалциемия, поради повишената им токсичност при тези пациенти. Пропранолол е от полза за предотвратяване на страничните кардиотоксични ефекти на хиперкалциемията. Кортикостеридната терапия е неефективна за редуциране на хирепкалциемията и хирерпаратероидизима.

       Реналната остеодистрофия поради вторичния хиперпаратиреоидизъм при пациенти с ХБН може да бъде забавена чрез избягването на хиперфосфатемията чрез намаляне приема на фосфати или чрез използването на фосфатни биндери.

       Мониториране на пациентите с асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм

       Пациенти с асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм не изискват терапия. Те обаче трябва да бъдат мониторирани за влошаването на хиперкалциемията. Препоръчително е определянето на 6 месеца на серумния калций и кръвното налягане. Костната плътност трябва да се измерва веднъж на 1-2 години.