Active Image

          Cushing syndrome, Cushing's syndrome, hypercortisolism, adrenocorticotropic hormone, ACTH-independent hypercortisolism, ACTH-dependent hypercortisolism, endogenous glucocorticoids, exogenous glucocorticoids

Терапията на синдрома на Къшинг зависи от първичната причина за развитието на синдрома. Терапията цели да редуцира нивата на кортизола до нормалните и да редуцира риска от развитието на коморбодност асоциирана с хиперкортицизма. Терапия на избор при пациенти с ендогенен синдром на Къшинг е хирургичната резекция на тумора. Терапия на избор при болест на Къшинг е трансфеноидалната хирургия и първичната терапия на адреналините тумори – адреналектомия. Когато хирургичната операция е неуспешна или не може да бъде извършена, например при наличие на екктопични АСТН метастази или метастазирал адренален карцином, контрола върху хиперкортизолизма се извършва с медикамент. При тези случаи се използва и питуитарно облъчване (при болест на Къшинг). Лечението на екзогенния синдром на Къшинг се състои в постепенно намаляне на глюкокортикостероидите.

          Синдром на Къшинг

          Фармакологична адреналектомия: ползват се препарати, които инхибират стероидогенезата като: Mitotane, Ketoconazole, Metyrapone, Aminoglutethimide, Trilostane и Etomidate. Терапията с тези медикаменти трябва да се извърши от специалист. Ефикасността на препаратите се измерва чрез установяването на 24-часовия уринен свободен кортизол. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци на адренална недостатъчност. При пациенти с болест на Къшинг при неуспех от фармакологичната адреналектомия се ползва радиационна терапия, съществуват и комбинирани терапевтични режими: ирадиация и медикаменти.

·         Ketoconazole е най-популярния и може би най-ефективен от гореизброените препарати. Той блокира първите стъпки на кортизоловата синтеза и конверсията на 11- deoxycortisol до cortisol. Ползват се 200-400 mg орално 2-3 пъти дневно. Приложението на препаратът е неефективно при пациенти, които приемат Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа, защото за абсорбцията му се изиска наличие на стомашен сок

·         Metyrapone блокира активността на 11-beta-hydroxylase, финалната стъпка в кортизоловата синтеза. Терапията започва в доза 1 грам/дневно разпределени в 4 равнодозови приема и се увеличава до максимум 4.5 грама/дневно

·         Aminoglutethimide е антиконвулсант, който инхибира конверсията на холестерол до delta-5-pregnenolone и се полза в доза 250 мг 2 пъти дневно

·         Trilostane не е добре проучен препарат. Инхибира конверсията на pregnenolone до progesterone (инхибира 3ß-hydroxysteroid dehydrogenase). Ползва се в доза 30 мг 4 пъти дневно, максималната доза е 4 х 90 мг.

·         Etomidate е имидазолов дериват, който блокира 11-beta-hydroxylase, прилага се венозно в доза 0.3 mg/kg/h

·         Mitotane (Lysodren)е адренолитик, който инхибира 11-beta hydroxylase, приложението на препаратът води до митохондриална деструкция и некроза на адренокортикалните клетки в зона фасцикулата и ретикуларис, поради което се ползва за лечение на адренален карцином. Ползва се също като допълнение към радиационната терапия на болестта на Къшинг в комбинация с Metyrapone или Aminoglutethimide за лечение на ектопична АКТН секреция. Прилага се в първоначална доза 2-6 грама дневно, разпределени в 4 равнодозови приема, постепенно дневната доза се увеличава на 9-10 грама. Ако до 3 месеца след началото на приложението на препарата няма подобрение терапията се счита за неуспешна

·         Mifepristone във високи дози компететивно свързва глюкокортикоидните и прогестероновите рецептори. Терапията с този препарат е в процес на изследване.

·         Препарати, които намалят отделянето CRH или ACTH са също така: Bromocriptine, Cyproheptadine, Valproic acid и Octreotide

Хирургично лечение

Терапевтичния успех на трансфеноидалната хирургия е 60-80%. Налични са както отворени, така и лапароскопски техники. Ползва се също ЯМР насочвана питуитарна хирургия.

Терапевтичния успех на питуитарната радиация при възрастни е 45%, а при деца 85%.

Билатералната адреналектомия е хирургична алтернатива на трансфеноидалната хирургия. При около 25-40% от пациентите подложени на такава операция се развива синдром на Нелъсън (хипертрофия на хипофизата)

Хирургичната резекция на ектопичния източник на АКТН не винаги е възможна. Прилага се фармакологична терапия и/или двустранна адреналектомия.

Надббречните аденоми се премахват чрез унилатерална адреналектомия, често лапароскопски.

Микронодуларната или макронодуларната хиперплазия предизвикваща синдром на Къшинг може да бъде лекувана ефективно чрез билатерална адреналектомия

Преди операцията се прилагат 80-100 мг Hydrocortisone през 8 часа. След операцията Hydrocortisone се прилага парентерално още 1-2 дни после се преминава към орално приложение.