Въведение в медицината, симптоми и признаци - хематошезия

Пасажът на кървави изпражнения, също така известно като "хематошезия" обикновено индицира и може да е първият признак на гастроинтестинално кървене с локализация под лигамента на Трейтз. Обаче, наличието на хематошезия, която се предхожда от хематемеза е признак на кървене от горният отдел на гастроинтестиналният тракт.

Хематошезията варира от отделяне на добре оформени, но кървави изпражнения до отделянето само на течна ясна кръв. Това се развива по принцип рязко и се предшества много често от абдоминална болка. 

При все, че хематошезията е часто асоциирана с гастроинтестинална патология, тя може да е и последствие от коагулационни аномалии вкл.прием на антикоагуланти или антитромбоцитни препарати, експозиция към токсини или някои диагностични тестове. Хематошезията винаги представлява животозастрашаващ симптом/признак, защото може да предхожда животозастрашаваща хиповолемия.

Интервенции по спешност 

При пациент с тежкостепенна хематошезия винаги се проверяват първо виталните признаци, и ако се установят признаци на шок, пациентът се поставя в легнало положение, а краката се вдигат нагоре с 20-30 градуса височина. Поставят се 2 абокана на двете ръце, взима се кръв за изследване вкл.на кръвната група и се поставя назогастрална сонда. Често се налага извършване на ендоскопия с цел установяване източникът на кървене.

Анамнеза и физикално изследване 

Ако хематошезията не е животозастрашаваща разпитваме пациентъ за обема, цвета и консистенцията на кървавите изпражнения. От колко време изпражненията са кървави? Дали количеството кръв в изпражненията варира или е едно и също. Разпитайте също така за асоциирани признаци и симптоми.

След това се информирайте за лекарствената анамнеза на пациентът, като се фокусирате върху наличието на сърдечно-съдови заболявания, гастроинтестинални заболявания или коагулопатии. Питайте за евентуалната употреба на гастроинтестинални иританти като алкохол, аспирин или други НСПС.

Физикалният преглед започва с измерване на кръвното налягане - търсим ортостатична хипотония, както и ранните признаци на шока. Установявят се пулса и кръвното налягане като пациентът е легнал, стои изправен и е седнал. Ако кр налягане спадне с 10 мм жив стълб и пулсът се увеличи с над 10 уд/мин при промяна позицията на тялото, трябва да се подозира обемно изчерпване и начеваш хиповолемичен шок.

Кожата на пациентът се изследва също така - търсиме петехии ли ипаяковидни ангиоми. Абдомена се палпира за евент.наличие на палпаторна чувствителност, болка при палпация или установяване на интраабдоминални туморни маси. Също така установете евент.наличие на лимфаденопатия. Накрая се извършва и ректално туширане, което ще ни помогне и да отхвърлим наличието на ректални туморни маси или вътрешни/външни хемороиди. 

Етиология на хематошезията

Анална фисура

При аналната фисура често има лекостепенна хематошезия, като често кръвта е по тоалетната хартия, а не върху изпражненията. Придружаващата симптоматика включва: ректална болка, която често пречи на пациентът да дефекира нормално и производната на това констипация.

Ангиодиспластични лезии 

Те се установяват най-често при възрастните пациенти, локализирани са предимно по асцедентният колон и причиняват отделянето на ясна кръв от ректума. При тези пациенти хематошезията може да прогресира до живото-застрашаваща кръвозагуба и хиповолемичен шок, поради което трябва да се установи сърдечната честота и кръвното налягане на пациента.

Коагулопатии

При пациентите с коагулационни аномалии като тромбоцитопения или ДИК синдром може да се развие животозастрашаваща хематошезия, кървенето може да е разпространено и в други органи и системи като напр.епистаксис и пурпура.

Колит

Исхемичният колит най-често е съпроводен с развитието на кървава диария, особено при възрастни пациенти. Хематошезията се предхожда от появата на тежкостепенна абдоминална колика и хипотония. Другата асоциирана симптоматика е: разтягане на абдомена и подтисната перисталтика. Тежкостепенният исхемичен колит може да причини или хиповолемичен шок или перитонит. 

Улцерозният колит най-често причинява кървава диария, която също така може да съдържа мукус. Хематошезията се предхожда обикновено от средно изразени абдоминални крампи. Асоциираната симптоматика включва: нискостепенна пирексия, тенезми, анорексия, гадене/повръщане, хиперактивни чревни шумове и понякога тахикардия; по-късно се развиват загуба на тегло и обща слабост на пациента.

Неоплазия на дебелото черво 

Хематошезия /ясна кръв/ с или без абдоминална болка е алармиращ симптом, касае се най-често за неоплазия на левият колон. Обикновено неоплазията на дебелото черво причинява ранни признаци като увеличено ректално налягане, неудоволствие след изхождане по голяма нужда или абдоминални крампи. При прогресия на заболяването пациентът също така развива обстипация, диария които типично са съпроводени с отделяне и на флатус. Изпражненията са кървавочервени. Ранният туморен разстеж може да причини мелена, абдоминално парене, чувство за подуване на абдомена и абдоминални крампи. С прогресията на заболяването пациентът развива обща слабост и повишена уморяемост. По-късно се развиват и анемия, диария, анорексия, загуба на телесна маса, повръщане, палпира се абдоминална туморна маса или евент.и развитие на обструкция /механичен илеус/.

Колоректални полипи 

Колоректалните полипи са най-честата причина за появата на интермитентна хематошезия при пациентите на възраст под 60 години, обаче понякога полипите са асимптомни. Ако полипите са локализирани близо до ректума те могат да кървят свободно, ако са локализирани по-високо причиняват най-често окултни кръвоизливи.

Дивертикулит 

Най-често пациентите са възрастни хора и клинично се проявява със средно изразена хематошезия предхождана от силни позиви за дефекация. Кървенето може да прекъсне внезапно или да прогресира до животозастрашаваща хеморагия с признаци на шок. Асоциираната симптоматика включва: абдоминална болка в ляв долен абдоминален квадрант, която не се успокоява от дефекацията, ребаунд чувствителност, алтерниращи епизоди на диария/констипация, анорексия, гадене/повръщане и разтягане на абдомена

Дезинтерия 

Кървавата диария е честа находка при чревните инфекции причинени от Шигела, Кампилобактер или Салмонела. Абдоминална болка или крампи, тенезми и треска също могат да се наблюдават

Руптура на езофагиални варици

Руптурата на езофагиалните варици е живото-застрашаваща патология, като тук хематошезията може да варира от минимално количество кръв до масивна хематошезия + тенезми и мелена. Масивната хеморагия може да се предхожда от признаци на шок като тахикардия/хипотония. Типично пациентът има положителна анамнеза за хронично чернодробно заболяване, най-често чернодробна цироза.  

Стафилококово хранително отравяне 

Пациентът може да развие хематошезия 1 до 6 часа след поемането на развалената храна. Придружаващата симптоматика е: тежкостепенни абдоминални колики, гадене/повръщане и прострация, които могат да продължат няколко часа.

Хемороиди 

Хематошезията може да е признак както на вътрешни така и на външни хемороиди, които причиняват най-често болезнена дефекация, болка при движение или в покой. Хематошезията тук може да доведе до развитие на желязодефицитна анемия и нейната клинична проява като: обща слабост и повишена уморяемост.

Пептично язвено заболяване 

Горното гастроинтестинално кървене е честа компликация на пептичното язвено заболяване. Пациентът може да развие хематошезия, хематемеза или мелена в зависимост от бързината и количеството на кръвта, която е отделена. Ако пептичната язва пенетрира във вена или голяма артерия може да се развие и хеморагичен шок. Другата асоциирана симптоматика включва: изпотяване, гадене/повръщане, признаци на дехидратация и повишена жажда. Пациентът типично има положителна анамнеза за епигастрална болка, която се успокоява от прием на антиациди, Н2 блокери или инхибитори на протонните помпи.

Улцерозен проктит 

Улцерозният проктит типично се проявява с наличието на силни позиви за дефекация с отделяне на кръв, гной и/или мукус. Другите признаци са: коинстипацията и тенезмите.