Глава VIII - пулмология - остър бронхит при възрастните пациенти

Въведение

Острият бронхит представлява може би най-честата патология в клиничната практика по света.

Представлява самолимитиращо се възпаление на бронхите поради наличие на инфекция на горните отдели на дихателната система. Пациентите с остър бронхит се представят клинично с кашлица, която продължава над 5 дни /типично 2-3 седмици/, която може да е и влажна по характер. Острият бронхит трябва да бъде разграничен от хроничният бронхит, който се характеризира с кашлица с продължителност поне 3 месеца в рамките на 2 последователни години.

Това заболяване се предизвиква най-често от вируси. Обаче данните показват, че при 60-90% от пациентите с остър бронхит се изписва антибиотична терапия на сляпо, 75% от всички прескрипции съдържащи антибиотици са по повод инфекции на горните отдели на дихеталната система.

Микробиология 

Най-честите причинители на острият бронхит са вирусите: инфлуенца А и В, параинфлуенца, коронавирус тип 1-3, риновирусите, синцинтиалният вирус и човишкият метапневмовирус.

При все, че бактериалните нокси, които предизвикват пневмония напр.Стрептококус пневмоние, Стафилококус ауреус, Хемофилус инфлуенце, Моксарела катаралис и дори Gram /-/ нокси могат да предизвикат и поява на остър бронхит засега, на настоящият етап нямаме основания да въвеждаме в ежедневна употреба терминът "остър бактериален бронхит". Изключение правят пациентите с трахеостома и ендотрахиално интубираните болни или тези с екзацербациите на хроничен бронхит.

Инфлуенца

От вирусните нокси грипнит вирус заема специално място и поради възможността за специфична терапия. Клиничната презентация включва: кашлица, пурулентни храчки, треска и конституционални оплаквания.

Микоплазма пневмоние

Микоплазма пневмоние е сравнителночест причините на горни дихателни инфекции при младите хора. Микоплазмените инфекции се характеризират с развитието на: фарингит, конституционални симптоми и кашлица, която може да персистира до 6 седмици. Храчките на пациентите са мукоидни, съдържат моноцити. 

Хламидофила пневмоние

Тази нокса е отговорна за около 5% от случаите на остър бронхит при младите пациенти. Клиничната презентация включва: фарингит, ларингит, бронхит, дрезгав глас и нискостепенна пирексия. 

Пертусис

Бордетела пертусис и Бордетела парапертусис, бяха причинители на голяма смъртност преди да се появи специфичната ваксина срещу тях. На пертусиса сега се падат 1% от случаите на остър бронхит. Пациентите с частичен имунитет от имунизациите покозват клинично протичане сходно на вирусните бронхити с изключение на продължителността на кашлицата.

Клинични особености на острият бронхит 

Острият бронхит се характеризира със самолимитиращо се възпаление на бронхите и кашлица, която може да е влажна по характеристика. За остър бронхит трябва да мислиме при персистиране на кашлицата над 5 дни, преди този период острият бронхит не може да бъде разграничен от другите горни респираторни инфекции.

Важно е да се разграничи острият бронхит от пневмонията, ако пациентът има високостепенна пирексия, гноевидна сакреция и конституционални смптоми е много вероятно да има налична пневмония. Често при пневмониите има и плевритна гръдна болка, може да се наблюдава и хриптене. Кашлицата при острият бронхит се самотерминира около 14-ят ден от началото на заболяването, рядко продължава 18-24 дни.

Пурулентни храчки са налични при 50% от пациентите с остър бронхит. 

Физикалният преглед при пациентите с остър бронхит показва липса на пулмонална консолидация, бронхоспазъм при около 40% от болните и бронхиална хиперактивност. Пациентите с остър бронхит често имат ронхи при аускултация, които изчезват след изкашлянето от пациента.  

Обзорната графия на бял дроб показна неспецифични изменения: най-често изтъняване на бронхиалната стена в долните респираторни отдели; наличието на интерстициални изменения, плеврален излив и паренхибни инфилтрати говори повече в полза на налична пневмония.

В ПКК често липсва левкоцитоза, ако тя е сигнификатно налична съчетана с олевяване /неутрофилия/ това говори по-скоро за налична пневмония. 

Диагностика на острият бронхит 

Както вече споменахме патологията е самолимитираща се, кашлицата може да продължи 2-3 седмици и може да е асоциирран с гноевидна екскректорация. Диагнозата се основава на анамнезата и физикалният преглед предимно. 

Типичната анамнеза включва кашлица, която продължава над 5 дни, която е асоциирана с образуването на пурулентни храчки. Някои пациенти съобщават и за лекостепенна диспнея. Физикалният преглед може да установи ронхи, но не и признаци на белодробна консолидация, ако такава е налична трябва да мислим за друга диагноза, най-често пневмония. 

Ролята на обзорната графия на бял дроб при пациентите с остра кашлица е да изключи наличието на пневмония.

Диференциална диагноза

Хроничен бронхит

По дефиниция това са пациенти, които имат кашлица и екскпекторация в повочето дни на 3 последователни месеца на  2 последователни години. Хроничният бронхит често екзацербира.

Пневмония

Абнормаллни витални прицнаци: високкостепенна пирексия, тахикардия и тахипнея + признаци на белодробна консолидация при физикалният преглед.

Постназал дрип синдром

При тези пациенти има заден ринит, секретите се стичат по задната стена на фаринккса и това налага често да чистят гърлото си. Повечето пациенти имат пурулентна назална секреция, ако причината е алергична в секретите се установяват еозинофиили.

Гастроезофагиален рефлукс

Той е честа причина за персистираща кашлица, която може да е налична  и без рефлуксна симптоматика.

Бронхиална астма

При пациентиите с остър бронхит често има бронхиална хиперреактивност, която може да доведе до промяна в белодробните функционални тестове. За разлика от астматиците тук при пациентите с остър бронхит бронхиалната хипереативност е преходна и отминава за 2-6 седмици.

В ранните еволюционни стадии и на двете патологии често клинично невъзможно е да се отграничи острият бронхит от бронхиалната астма. Някои изследвания показват, че при пациенти с 3-5 епизода на остър бронхит за 5 години, често има и средно изразена бронхиална астма.

Лечение на острият бронхит при възрастните пациенти

Повечето пациенти с остър бронхит се нуждаят само от поддържаща терапия: най-често се ползват НСПС; съществуват засега лимитирани данни, че кашлицата при острият бронхит трябва да се подтиска. Рутинното използване на бета-2 агонисти при пациентите с остър бронхит не се препоръчва - данните от мета проучвания показват смесени данни относно използването на орални или инхалаторни бета-2 агонисти - не е установена сигнификантна редукция на кашлечният индекс в рамките на 7 дневното протичане на заболяването.

Рутинната антибиотична терапия при пациентите с остър бронхит не е ефикасна: данни от мета-анализи показват, че рутинната антибиотична терапия редуцира само с 0.6 дни продължителността на заболяването. Основание за употреба на антибиотици са високорисковите групи страдащи от остър бронхит, които са в риск от развитие на пневмония - тогава едва употребата на антибиотична терапия редуцира рискът от развитие на пневмония с 39%.

Ако има съмнение за остър бронхит причинен от атипични нокси като Микоплазма пневмоние и Хламидофилия пневмоние употребата на тетрациклини, макролиди или флуорохинолони е с основание.

Пертусис - антибиотичната терапия е ефективна само ако се приложи в ранните стадии на патологията. Предлагат се за употреба в случаят еритромицин 500 мг 4 пъти дневно за 14 дни, кларитромицин 500 мг 2 пъти дневно за 14 дни или азитромицин 500 мг/дневно за 5 дни.