Пропедевтика на вътрешните болести - пневмония

Ключови елементи на патологията

  • За наличието на пневмония трябва да мислим при пациентите с внезапно начало на треска, кашлица и диспнея +/- гръден дискомфорт, тахипнея и бронхиални белодробни звуци. Обзорната графия на белият дроб ще потвърди диагнозата, но пневмонични инфилтрати могат да не се установят в ранното начало
  • Пневмониите придобити в обществото се лекуват предимно амбулаторно при пациентите със стабилни витални признаци и без данни за респираторен дисстрес
  • Пневмониите придобити в болнични условия често са причинени от мулти-резистентни нокси, като Псевдомонас, ацинетобактер  и MRSA

Въведение

При все, че терапевтичните стратегии при пневмониите се подобриха, смъртността при възрастните пациенти особено в болничните условия остава все още висока - около 15%. Смъртността от инфлуенца и пневмония е 7-та по важност в света.

Патофизиология

Пневмониите се развиват когато инфеккциозният патоген преодолее защитните сили на организма. Тези инфекциозни патогени могат да се представят на имунната система чрез мироаспирация от авансово оккупиран орофаринкс (пневмоккокус, химофилус инфллуенце, стафилококус ауреус и псевдомонас), инхалация (микобактериум туберкулозис, хистоплазмоза, легионела, пневмоцистис карини, аспергилус и  вируси), както и чрез директно разпространение (някои вируси), хематогенна дисеминация (бактериален ендокардит) и директна инокулация напр.от трахеална интубация.

Пациенти с  имунодефицит (от подлежащи заболявания като захарен диабет, ХИВ,  хронично обструкктивно белодробно заболяване и/или напреднала възраст) или наличие на анатомични обструкции като бронхиектазии или бронхиална обструкция са особено чувствителни към тези патогени. Дори пациенти с добър имунитет могат да бъдат засегнати, ако се срещнат със силно вирулентен щам.

Най-честият причинител на пневмонията днес е стафилококус пневмоние.

Клинична презентация на пневмонията

Пациентите с "типична пневмония" класически се представят с внезапна треска, влажна кашлица с гноевидна секкреция, диспнея, плевритна гръдна болка  и  признаци на белодробна консолидация.

На обзорната графия на белият дроб се установяват възпалителни инфилтрати.

При пациентите с "атипична пневмония", която се причинява от микоплазма пневмоние, хламидофила пневмоние, стрептокоус пневмоние и по-рядко от легионела, класически се представят по-протрахирано (бавно) развитие на симптоматиката, суха кашлица, повече екстрапулмонални симптоми като главоболие, миалгия,  сухо гърло, повръщане/диария и често при възрастните хора с негативна промяна в менталният им статус. При физикалният преглед често липсва консолидация, а се установяват едри влажни хрипове. На обзорната графия на белият дроб се установяват обаче дифузни пневмонични инфилтрати.

Трябва да се има предвид и друго: при пациентите с интактна имунна система симптомите на пневмонията са типични, докато при пациенти с подтиснат имунитет смптоматиката може да протече по протрахирано.

Анамнезата трябва да обхване и наличната коморбидност напр.наличие на захарен диабет, бъбречна недостатъчност, инфекциозни заболявания, скорошни хоспитализации, скорошни пътувания, сърдечна недостатъчност или БТЕ.

При физикалният преглед първоначалният фокус трябва да  е  върху външният вид на пациентът, виталните му признаци и евент.наличие на данни за белодробна консолидация при прислушването/перкутирането на белия дроб.

Изследвания при пневмония

Лаабораторните изследвания включват изследване на ПКК с диференциално броене, което показва обикновено олевяване, но находката може да е и нормална; ниските лимфоцити говорят в полза на наличен имунодефицит; ако пациентът е диспнеичен се извършва кръвно газов аналииз (КАС) или пулсова оксиметрия  - кислородна сатурация под 60% е основание за болнично лечение. Трябва да се обсъдят извършването на серологични тестове, когато е удачно това: напр.ХИВ тест при рисковите пациенти, студово-агллутитен тест при наличие на Микоплазма пневмоние и урнен антиген при наличие на Легионела инфекция. Хемокултурата в болнични условия е  задължителна за извършване.

Обзорната графия на белият дроб потвърждава диагнозата, но при пациенти с тежка пневмония в първите 24 часа може изследването да е фалшиво негативно. Наличието на апикални инфилтрати подсказва наличието на туберкулоза.  Другите находки са: наличие на плеврален излив, белодробни кавитации или въздушни нива, които подсказват наличието на абсцес.

Бронхоскопията е подходяща за извършване при пациенти, които не реагират на адекватно назначена антибиотична терапия, при пациенти с рецидивиращи пневмонии.