Глава II - кардиология - антикоагулация при възрастни пациенти

Въведение

Повечето кардиоваскуларни заболявания при възрастните пациенти имат тясна връзка с развитието на тромбози, вкл.исхемичната болест на сърцето, предсърдното мъждене, валвулопатиите и атеросклеротичното васкуларно заболяване. Много от тези пациенти изискват извършването на антитромботична терапия, която обаче повдига много въпроси относно ефикасността и безопасността на тази терапия при възрастните. Наличието на коморбидност, както и употребата на други лекарства, особено на антиагреганти увеличава вероятността от настъпване на нежелани ллекарствени взаимодействия  увеличава по този начин рискът от настъпване на антикоагулант-асоциирано кървене.

Оралните антикоагуланти най-често са показани при следните кардиоваскуларни състояния:

  • Невалвуларно предсърдно мъждене
  • Кардиоемболичен инсулт
  • Валвуларно сърдечно заболяване и наличие на изкуствена сърдечна клапа
  • Ляво вентрикуларна дисфунккцияВенозно тромбоемболично заболяване вкл.БТЕ
  • Исхемично сърдечно заболяване
  • Лево вентрикуларна дисфункция
  • Периферно артериално заболяване

Някои от тези заболявания като напр.предсърдонто мъждене, венозния тромбоемболизъм и сърдечната недостатъчност превалират при възрастните хора. Например рискът от развитие на венозен тромбоемболизъм се увеличава с напредване на възрастта и от 30 на 100 000 население при пациентите на 40 години се увелличава на 90/100 000  при пациентите на 60 години и до 260/100 000 при пациентите на 80 години.

Допълнителна информация

Решението дали да се предложи антикоагулация на възрастен пациент е комплексно: в допълнение на рискът от кървене/тромбози има и други фактори, които повлияват на решението, като:

  • Наличие на когнитивни увреди
  • Други използвани при даденият пациент лекарства
  • Способността за мониторинг на антикоагулацията
  • Спецификата на дозирането на Варфарин/Синтром при възрастните хора
  • Евентуалното използване на нискомоллекулярен хепарин при даденият пациент

Общ поглед върху проблемите

Клинични обсъждания

Понастоящем има тенденция за неупотребата на Варфарин/Синтром при възрастните пациенти  страдащи от предсърдно мъждене. Причините за това са  множествени: лоша колаборация с пациентът, трудност при мониториране на лечебният ефект, чести падания (пресинкопи) при възрастните хора, което увеличава риска от развитие на травматични хеморагии, наличие на когнитивни увреди от възрастта, положителна анамнеза за евент.гастроинтестинално кървене, наличие на артериална хипертония, церебрани хеморагии, рискът от взаимодействие с много други лекарства и увеличението на Варфарин-асоциираното подтискане синтезата на коагулационни фактори  с напредване на възрастта на пациента.

При все несъмнената полза от употребата на антикоагулант при някои групи възрастни хора има редица съображения относно употребата на антикоагуланти по принцип при възрастните хора:  употребата на полипрагмазия при възрастните,  недостатъчното образование на пациентът относно естеството на терапията му, често генериране нива на INR над 3.0.

Рискът от развитие на интракраниаллна хеморагия, както казахме се  увеличава с напредване възрастта на пациента, като в максимален риск са пациентите над 85 годишна възраст, както и тези при които индивидуалното протромбиново време е между  3.5 и 3.9; риска е минимален ако INR  е около 2.0.

Ето защо употребата на антикоагуланти при възрастни пациенти от класа на антагонистите на вит К трябва да се фокусира върху поддържане на INR между 2.0 - 3.0.

Ефект на възрастта

Възраст  над 75 години е един от  рисовите фактори за генериране на тромбоза при пациентите с предсърдно мъждене.

Съобразно гореизложените разсъждения при пациентите над 75 год възраст с предсърдно мъждене е уместно поддържане на INR в границите на 1.8 - 2.5, което е по ниска таргета отколкото при по-младите пациенти със същото заболяване.

По ниски нива на INR (1.6 - 2.5) се препоръчват при възрастните азиатци  с неваллвуларно ПМ, които развиват принципно по-сериозни кървения  от Синтром/Варфарин отколкото другите пациенти.

BAFTA проучването показа, че употребата на Синтром при възрастните пациенти има за последствие развитие на тромбози в 1.8% от пациентите годишно, докато при употребата на Аспирин честотата на тромбозите е 3.8%/годишно, при една и съща честота на интрацеребралните хеморагии.  Резултатите от изследването поддържат схващането за необходимостта от антикоагулация при възрастните пациенти, тогава когато се налага това.

Рискът от травматични падания

Рискът от травматични падания и развитие на интракраниални хеморагии е важно съображение когато ще използваме антикоагулация при възрастен пациент.

Рискът от развитие на инсулт

При  възрастните пациент с предсърдно мъждене изборът на оптимална антикоагулация се основава на нлиичниият при пациента исхемичен риск и на базисният риск от развитие на исхемичен инсулт за съответната коморбидност.

Тромбоза риск модел

Употребата на математически модели напр.CHADS2, CHA2DS2-VASc  за определяне на исхемичният риск респ нуждата от употреба на антикоагуланти се дискутира задълбочено в друга статия.

Рискът от кървене

Общ риск от кървене

Съществува консенсус, че напредналата възраст на пациентът е незивисим рисков фактор за развитието на антикоагулант-индуцирана хеморагия.

Фактори, които увеличават рискът от кървене

Идентифицирани са предикктори, които увеличават рискът от кървене при употребата на синтром и сходни вит.К антагонисти и те са:

  • Напредналата възраст на пациентът
  • Наличието на  артериална хипертония
  • Положителна анамнеза за налечие на цереброваскуларно заболяване
  • Увеличената интензивност на антикоагулацията

Пациенти от женски пол - много изследвания показват, че рискът от развитие на антокоагулант-индуцирана хеморагия е по-висок при жените.

Увеличена антикоагулантна активност вероятно поради повишен рецепторен  афинитет към препаратите.

Едновременна употреба на други препарати, които увеличават риска от кървене като напр.аспирин/клопидогрел.

Асоциираната коморбодност и налличиие на други заболявания, които увеличават риска от кървене напр.малигнитет, дивертикулоза, периферна невропатия, атаксия обуславяща риск от чести падния.

Рискови математически модели за поява на кървене

Напредналата възраст, интензивността на антикоагулацията, положителна анамнеза за наличие на цереброваскуларно заболяване и едновременната употреба на аспирин/ПСПС са най-важните вариабилности определящи риска от  настъпване на кървене при употреба на синтром.  

Рискът от поява на кървене трябва да бъде определен преди започването на антикоагулантна терапия.

HEMORR2HAGES RISK INDEX - поддържа  11  рескови  фактора за поява на кървене

HAS-BLED RSK SCORE - поддържа 7 рискови фактори за поява на кървене.

Разсъждения относно антагонистите на вит.К

Увеличена чувствителност към Синтром

Възрастните пациенти имат увеличена чувствителност към действието на Синтром, което се манифестира като намалена дневна нужда от този препарат, за поддържането на антикоагулантната активност, напр.пациентите над 75 г.изискват 1/2 от дневната доза Синтром, която се употребява при пациентите на 35 год възраст, за поддържане на еднакво ниво на антикоагулация.

Механизмът на този феномен не е все още добре изяснен.

В зависимост от заангажираните механизми инициацията на терапията със Синтром изисква внимателна преценка на риса, а други антикоагуланти не трябва да се употребяват.

Лекарствени взаимодействия

Мултиплената лекарствена терапия е честа при възрастните пациенти и поради наличието на множествена коморбидност. Ето защо лекарят и пациентът трябва да са наясно относно възможните ллекарствени взаимодествия на Синтром.

Антибиотици

Приложението на антибиотици намаля нивата на вит.К в чревната флора поради редуцирането й и така се увеличава рискът от поява на антикоагулант-индуцирано кървене. Наблюдението се отнася и за приложението на азолните антифунгиални препарати.

Антитромбоцитни лекарства

Приложението на аспирин, НСПС или новите антитромбоцитни препарати едновременно със Синтром увеличава рискът от поява на нежелано кървене. Особен проблем са антикоагулираните пациенти с ПМ,  които развиват остър коронарен синдром.

Предиктор на антикоагулантната ефективност

Разработена е скор система за установяване на ефетивното  време за настъпване на оптимален терапевтичен ефект SAMe-TT2R2, като  пациентите с по-нисък скор изискват по-дълъг период от време за настъпване на оптимална антикоагуллация.

Синтром срещу останалите антикоагуланти

Разработиха се и бяха пуснати на пазара новите антикоагуланти, които директно повлияват тромбин и фактор Ха. Тези препарати не изискват лабораторен маниторинг, по-малко са чувствителни на диетарни и лекарствени взаимодействия и нямат тесния терапевтичен прозорец на Синтром.

Цената на ежедневното им приложение е много висока, налага се двукратно дневно приложение и няма антидот при свръхтерапевтична употреба.