Глава VII - спешна медицина - тежък остър респираторен синдром

Ключови елементи на патологията

• Тежкият остър респираторен синдром се причинява от инфекции, най-често фебрилни респираторни заболявания, които прогресират до пневмония и от острият респираторен дисстрес синдром
• Най-честият причинител е новият коронавирус
• Диагностиката зависи от симптоматиката и анамнезата относно експозицията на пациента
• Клиниката включва: високостепенна пирексия, обща уморяемост, кашлица, прогресия до остър респираторен дисстрес синдром и евент.смърт на пациента
• Лечението е предимно супуративно
• Основната терапевтична цел е поддръжна адекватна функция на респираторната система, поддръжка на кардиоваскуларната функция и лечение на наличните коморбидности
• Профилактиката е превенция трансмисията на инфекцията

Етиология и епидемиология

• Етиологичният агент е коронавируса, но тези вируси също така са част от причинителите на общата настинка
• Първата пандемия от коронавирус бе през 2003-та година и продължи няколко месеца
• През 2019-та година наблюдаваме втора много по сериозна пандемия от коронавирус

Трансмисия на коронавирусът

• Главният начин на трансмисия е респираторният
• Коронавирусът може да остане в околната среда незасегнат от факторите й вкл.от слънчевата светлина няколко дни
• След развитието на инфекция в очевак първите 5 дни от инфекцията са съпроводени с най-голямо отделяне на вирусът от заразения, после, след 5-я ден отделянето на вируса намаля значително

Анамнеза и клинична характеристика на коронавирусната инфекция

• Инкубационният период продължава 2-8 дни, а повечето пациенти развиват симптоматика в първите 10 дни след експозицията към вируса
• Първият клиничен симптом е високостепенната пирексия, която е с внезапно начало. Засегнатите хора съобщават и за: повишена обща уморяемост, болки по ставите/мускулите и костите, обилни изпотявания и ригор. Ренореята и сухотата в гърлото са по-редки находки.
• Първоначално няма респираторна симптоматика и/или промяна в ренгенологичната белодробна находка
• След 3-7 дни пациентът се влошава силно, развива се тежкостепенна диспнея, а на рентгенологичните образни изследвания се появяват пневмонични инфилтрати
• Възрастните пациенти могат да са афебрилни, да се представят само с повишена обща уморяемост, намаление/загуба на апетит или дори синкоп

Клинично протичане

• Около 40% от пациентите се подобряват, а рентгенологичните изменения търпят обратна инволюция
• Останалите пациенти развиват прогресивно влошаване на белодробната си функция, около 20-30% от тези пациенти изискват лечение в реанимация, като при част от тях се налага и извършване на механична вентилация
• При все, че вирусната репликация се намаля от само себе си около 10-ят ден от началото на заразяването, при част от болните белодробната функция се влошава през 2-та седмица, което говори в полза на имунопатогенността на инфекциозният процес
• Дифузната алвеоларна увреда води до фиброза и образуване на белодробни кисти, чиято руптура може да причини пневмомедиастинум, който е необичайно усложнение на тази патология
• Общата смъртност е 10-15% от заразените, като причината за смъртта най-често е респираторната недостатъчност, сепсис или екзацербация на интеркурантна патология
• Остатъчни рентгенографски изменения остават при част от пациентите до 1 месец след изписването им от болницата
• При 5-10% от пациентите остават да персистират белодробна фиброза, мускулна слабост или резидуален ефект от вируса

 Лабораторни находки

•  Най-често се установява при обзорната графия на белият дроб петниста консолидация, която може да е билатерална или унилатерална
• Т-клетъчна лимфопения и евентуално тромбоцитопения
• Нивата на АЛАТ и креатин киназата може да са увеличени
• Нивата на ЛДХ често са увеличени също така
• Бактериалните култури от храчките не показват често сигнификантни патогени, същото се отнася и за антителата срещу инфлуенца, цитомегаловирус, синцитиален вирус и други подобни вируси
• Главната диагноза си остава клиничната подкрепена с лабораторните данни за антитела срещу коронавируса

Прогностични фактори

• Възраст на пациентите
  • Смъртността е по-висока при пациентите над 65 години
• Налична коморбидност
• Повишените нива на ЛДК също корелират с по-лоша прогноза

Терапия

• Терапията е поддържаща
• Ранното приложение на широкоспектърни антибиотици, които са ефективни срещу най-разпространените патогени причиняващи типични и атипични пневмонии може да има протективен ефект
• Приложението на ниски дози кортикостероиди може да е от полза
• Няма клинични доказателства за приложението на антивирусните препарати
• При прогресиране на дихателната недостатъчност се прилага механична вентилация
• Интерферон при тежките случаи, но това е много скъпа терапия което я прави на практика недостъпна за всеки