Въведение в медицината, физикален преглед - пулс, липсващ или слаб

Липсващият или слаб пулс може да е генерализирана находка, а може да засяга само някои региони напр.само единият крайник па пациентът.

Когато е генерализирана находка това е признак на животозастрашаващи патологии най-често аритмии или шокови състояния.

Когато е регионална находка намаленията или липсващ пулс може да показва наличие на артериална оклузия, която да изисква спешна хирургична намеса. Ако обаче пулсът е слаб на двата крайника това не трябва да е повод за паника, защото невинаги се касае за артериална оклузия.

Анамнеза и физикално изследване

Ако установите намален/липсващ пулс трябва бързо да установите състоянието на пулса в другите региони, за да направите разлика между генерализиран и локализиран намален пулс. Трябва да се установят и виталните признаци на пациентът, неговият кардио-пулмонален статус и да се снеме, кратка, но фокусирана анамнеза.

Етиология

Дисекация на аортна аневризма

Когато имаме дисекация на аортна аневризма пулсът се променя в обалстта на общата кародитна артерия, радиалните артерии, артерия субклавия и феморалните артерии. Слаб/липсващ пулс се установява при 50% от пациентите с дисекация на аортната аневризма, а най-често са засегнати брахиоцефалните артерии. Пулсовият дефицит е по изразен при дистална дисекация и тогава се установяват изменения дори по хода на феморалните артерии. Клиниката е характерна и сме я посочвали неведнъж в отделни други статии: разкъсваща гръдна болка, синкоп евентуално, транзиторна парализа на краката или ръцете, диастолен шум на аортна недостатъчност и системна хипотония или хипертония.

Такаяши артериит или синдром на аортната арка

Синдрома на аортната арка предизвиква слаб или липсващ пулс в областта на каротидните артирии + липсващ или нееднакъв радиален пулс. Тези изменения обикновено се предхождат от обща умора, нощни изпотявания, обща бледност, гадене/повръщане и феномен на Рейно. Другите находки включват: болка във врата, областта на каротидните артерии, рамото, както и гръдна болка + парестезии, клаудикацио, световъртеж и евент.синкоп. Ако са засегнати каротидните артерии се наблюдава и транзиторна слепота, а и диплопия.

Остра оклузия на аортната бифуркация

Това е много рядка патология, която предизвиква загуба на пулсации по краката. Пациентите съобщават за средно изразен болков синдром най-често в краката и по-рядко в абдомена, лумбосакралната област или перинеума. Краката са студени, бледи и флацидни.

Аортна стеноза

При аортната стеноза пулсът на каротидите е отслабен, но запазен, клиничната картина се доминира, както вече ви е известно, от тридата: синкоп, гръдна болка и признаците на сърдечна недостатъчност. Другите признаци са: груб систолен шум в аускултаторната област на аортната клапа, физикални признаци за задръжка на течности в белият дроб и стеснени граници на кръвното налягане.

Аритмии

Сърдечните аритмии могат да предизвикат генерализиран отслабен пулс, комбиниран с кожна бледност. Другите признаци могат да са и: пресинкоп, синкоп, хипотония, гръдна болка, признаци на остра сърдечна недостатъчонст, световъртеж и негативна промяна в менталният статус на пациентът.

Артериална оклузия

При острата артериална оклузия артериалният пулс липсва под мястото на оклузията, унилатерално. Засегнатият крайник е хладен, с бледа кожа /в началото/ увеличено време на изпълване на капилярите /при капилярният тест/ + средно изразена или тежкостепенна болка в засегнатият крайник. При засягане на долен крайник може да има парализа на крака или клаудикацио интермитенс. Най-честите причини са болестта на Бюргер и развитието на атеросклероза.

Сърдечна тампонада

Това е животозастрашаваща патология, която предизвиква и появата на слаб, бърз пулс, комбиниран с класическите клинични находки на патологията като: парадоксален пулс, разтягане на югуларните вени, хипотония и силно отслабени сърдечни звуци. Стеснената граница на кръвното налягане, шума на перикардно триене и хепатомегалия също могат да се наблюдават. Пациентът е цианотичен, може да има гръдна болка, диспнея и тахипнея.

Коарктация на аортата

Тук имаме увеличени пулсации на радиалните артерии, съчетани с намалени пулсации на по хода на феморалните артерии.

Периферно васкуларно заболяване

При периферното васкуларно заболяване има намаление или загуба на периферните пулсации. Пациенитет съобщават за пареща болка дистално на оклузията, която се влошава при движение и успокоява в покой. Кожата на засегнатият предимно крайник е бледа, а окосмяването е редуцирано поради хронично намаления кръвоток. При засягане на абдоминалната аорта/феморалните вени се развива и импотентност.

Пулмонален емболизъм

При пулмоналният емболизъм имаме генерализирано отслабен, но бърз пулс. може да има гръдна болка, предимно с плевритен характер, идспнея, синкоп, изпотяване и цианоза + шум на плеврално триене и хемоптое.

Шокови състояния

При анафилактичният шок пулса е бърз и слаб, като има тенденция за пълната му липса за секунди/минути след експозицията към алергена. Обикновено анафилактичният шок се предхожда от повишено общо безпокойство, раздразнителност, силно главоболие, обилно изпотяване и евент.поява на уртикария.

При кардиогенният шок периферните пулсации най-често липсват, а централните пулсации са отслабени, в зависимост от степента на васкуларният комапс. Има силно изразена хипотония, пациента е блед, обино изпотен, тахикардичен, тахипнеичен и олигуричен. Може да има негативна промяна в менталният му статус също така.

При хиповолемичният шок, първоначално всички пулсации по всички крайници отслабват. В зависимост от степента на васкуларният колапс отслабеният пулс може да е и униформен. пациентите са бледи, повръщат обилно или евентуално имат диария. Кожата е топла и суха, има и тахипнея и тахикардия. Границите на кръвното налягане се стесняват, а кожата става хладна и цианотична.

Синдром на торакалното притискане

Синдромът на торакалното притискане се развива при ПТП-та, а и при височинни травми. Пациентите развиват постепенна или внезапно настъпваща загуба на пулс по хода на радиалните артерии и на двете ръце последвано от подуване на шийните вени. Парестеции и улнарна болка в ръцете са също съобщавани често + асиметрична разлика на кръвното налягане в двете ръце.