Глава II - кардиология - амбулаторна терапия на хипертонията при деца и подрастващи

Въведение

Достатъчно изяснен е въпросът, че хипертонията при децата и подрастващите спомага за ранното развитие на  кардиоваскуларните заболявания. При възрастните приложението на антихипертензивни препарати  редуцира кардиоваскуларният морталитет, същото се отнася и за младите хипертоници.

Рационални основания за интервенция

Съществуват множество данни, че хипертонията при децата спомага за преждевременното развитие на атеросклерозата и ранното развитие на кардиоваскуларни заболявания:

  • Артериалната хипертония е добре установен рисков фактор за  развитие на кардиоваскуларни заболявания и при децата дори те да имат предхипертония
  • Хипертонията е и рисков фактор за развитие на  акцелирирана атеросклероза  при децата и подрастващите

Нефармакологична терапия

Нефармакологичната терапия при децата и подрастващите страдащи от хипертония включва:

  • Редукция на телесното тегло на пациентът, ако се налага това
  • Повишена физическа активност на пациентът
  • Диетарна модификация включваща редукция на готварската сол и прием на храни богати на калий, намален прием на кофеин-съдържащи напитки вкл.енергийните такива; отказ от тютюнопушене ако е налично такова
  • Лечение на асоциираните коморбидности като дислипидемии

Фармакологична терапия

Фармаколигичната терапия редуцира рискът от преждевременно развитие на кардиоваскуларни заболявания и при децата и подрастващите.

Кой трябва да бъде лекуван

  • Пациентите със симптоматична артериална хипертония: главоболие, гърчове, промени в менталният статус, с фокален неврологичен дефицит, с визуални нарушения и кардиоваскуларни оплаквания като развитие на сърдечна недостатъчност, гръдни болки, с палпитации, кашлица и диспнея
  • Пациентите в  стадий 1 на артериалната хипертония, което за 3-6 месеца не са се повлияли положително от нефармакологичната терапия
  • Пациентите в стадий 2 на артериалната хипертония
  • Пациентите с крайно-органии увреди като лево вентрикуларна хипертрфоия, която се установява при около 40% от децата с артериална хипертония, пациентите с  ретинални изменения
  • Пациентите в стадий 1 на артериалната хипертония, но страдащи от захарен диабет и дислипидемия
  • Предхипертензивните пациенти, които страдат от коморбидност като например хронична бъбречна недостатъчност

Антихипертензивни препарати

Тиазидни диуретици

Тиазидните диуретици са надеждни лекарства за лечение на артериалната хипертония в педиатрията, още повече че увеличават клиничната ефективност на много други антихипертензивни препарати  като АСЕ инхибитори, АII блокери, блокери на калциевите канали и др., ето защо те се ползват най-често в комбинация с други антихипертензивни лекарства; действието им се засилва на фона на ограниченият прием на сол от пациента.

Дневна доза от 12.5 до максимум 25 мг дневно е напълно ефективна.

Много клиницисти обаче препоръчват като антихипертензивен препарат от първа линия при децата да е АСЕ-инхибитор, бета-блокер или блокер на калциевите  канали, поради развитие на известните ви метаболтни ккомплиации от употребата на тиазидни диуретици като хипокалемия, намален глюкозен толеранс и негатвно повлияване на липидният баланс при детето.

АСЕ  инхибитори/АII блокери

АСЕ инхибитори

Всички представителни на този клас препарати са добре толерирани и широко ползвани при децата, те инхибират образуването  на ангиотензин II чрез блокиране на АСЕ. Понастоящем се предпочита употребата на АСЕ инхибитори с по-дълъг плазмен полу-живот, педиатирчни дозировки са одобрени за: еналаприл, лизиноприл, беназеприл и фозиноприл.

ЕНАЛАПРИЛ е одобрен за употреба в педиатрията след множество продължителни клинични проучвания, фармакокинетиката му е сходна и при деца и при възрастни. Терапевтичният му отговор е доза зависим.

ЛИЗИНОПРИЛ може  да се ползва и при деца над 6 месечна възраст в дневна доза 0.1-0.2 мг/кг тегло, фармакоинетиката му е сходна и при деца и при възрастни, като пикови серумни концентрации се наблюдават между 5-я и 6-я час от приема му. При все това официално одобрената индикация за употребата на лизиноприл в педиатрията са децата на възраст между 6 и 16 години.

ФОЗИНОПРИЛ е също така ефективен антихипертензив при децата, но дозовите му препоръки са за употреба при деца с тегло до 50 кг. Терапевтичният му отговор зависи от расата на детето: при чернокожи се изисква употребата на по-големи дози фозиноприл. Ефикасността на фозиноприл се увеличава на фона на ограничен прием на сол от страна на детето,  солевата рестрикция увеличава секрецията на ренин, което прави кръвното налягане повече ангиотензин II зависимо и по чувствително на приложението  на АСЕ инхибитори.

АII блокери

Ангиотензин рецепторните блокери предотвратяват свързването на ангиотензин II  към АТ1 рецепторите. Одобрените за употреба в педиатрията АII блокери са ирбесартан и лосартан, което се основава на множество клинични проучвания. АII блокерите са ефективни за редуциране на протеинурията при децата. Клинични проучваният обаче показват по-слабата антихипертензивна ефективност на ирбесартан, в сравнение с лосартан.

АСЕ инхибиторите и АII блокерите са противопоказани при бременност и поради това трябва да се избягва употребата им при сексуалрно активни подрастващи!

Бета блокери

Бета-блокерите бяха първите препарати широко употребявани за лечение на артериалната хипертония и в педиатрията. Първоначално употребяваният Пропранолол бе изместен от препарати с по-дълъг плазмен полу-живот като Атенолол, Бизопролол и Метопролол. Всички тези препарати са налични на пазара и в комбинация с тиазиден диуретик. Лабеталол притежава и алфа-блокерища активност, а Есмолол и Метопролол имат и парентерална лекарствена форма, която се ползва и за овладяване на постоперативната и интраоперативната тахикардия и елевации на кръвното налягане и при педиатрични пациенти.

При пациенти с бронхиална астма бета-блокерите увеличават нивото на бронхиалната обструкция и реактивността на бронхите, но при пациенти  с ХОББ този феномен почти не се наблюдава.

Блокери на калциевите канали

Множество клинични проучвания доказват ефикасността на  дълго действащите блокери на калциевите канали при деца с артериална хипертония.  Изключение от това правило се отнася за Фелодипин, който показва липса на достатъчно значим клиничен отговор.

Приложението на блокерите на калциевите канали е противопоказано при пациенти с болен синусов възел, но те са предпочитан клас препарати при деца с редуцирана ренална функция или хиперкалемия.

Избор на антихипертензивен препарат в педиатрията

И понастоящем изборът се основава на клиничният опит на терапевта.

Първична артериална хипертония

Няма консенсус за първоначалният избор на антихипертензивен препарат, ако пациентът не е подложен на изследване относно етиологията на артериалната хипертония е желателно да се употреби препарат, който не повлиява нивата на ренин в плазмата като напр.блокерите на калциевите канали, а след установяване хормоналният статус на пациентът терапията еветуално може да се смени.

Ако хормоналният статус на детето е изяснен предпочитание са дава на АСЕ-инхибиторите/АII блокерите, защото бета-блокерите и тиазидите повлияват негативно глюкозният статус на пациентът. При сексуално активни подрастващи предпочитания се дават на блокерите на калциевите  канали с оглед настъпване на бременност на фона на терапия с АСЕ инхибитори, което е нежелан клиничен сценарий.

Вторична хипертония

Предпочитанията тук са за употребата на блокери на калциевите  канали, с оглед недиагностицирана евентуална билатерална/унилатерална стеноза на реналната артерия, при която АСЕ-инхибиторите/АII блокерите  са противопоказани за употреба.

Хронично бъбречно заболяване

При възрастните хипертоници се предпочитат АСЕ-инхибиторите/АII блокерите, но при децата има лимитирана информация относно това наблюдение, което касае само възрастните хипертоници. При все това при децата с гломерулно заболяване се използват също АСЕ-инхибитори, като се мониторират нивата на креатинин и на калия.

Съществуват много малко данни за употребата на АII блокерите в педиатрията когато децата са с ренална недостатъчност също така, но тези препарати теоретично са сигурна алтернатива на АСЕ-инхибиторите, когато тяхното приложение е невъзможно при тези пациенти.

Захарен диабет

Рандомизирани изследвания са доказали, че приложението на АСЕ инхибитори/АII блокери забавя прогресията на диабетната нефропатия и  намалява албуминурията при пациентите с тип 1 и тип 2 захарен диабет. Поради рискът от развитие на преждевременно кардиоваскуларно заболяване при тези деца и подрастващи терапевтичната цел е редукция на кръвното налягане до нива около 90% от нормалните за тази възрастова група. Захарен диабет тип 2 е свързан с наднорменото тегло ето защо  редукцията му е важен елемент от антихипертензивната терапия.