Глава II - кардиология - аускултация при селектирани аритмии

Аритмиите се диагностицират прецизно електрокардиографски, но първата находка при аритмиите се получава при аускултацията. Някои аритмии имат специфична аускултаторна характеристика, докато други не могат да се разграничат аускултаторно.

СИНУСОВИЯТ РИТЪМ е регулярен ритъм, който се характеризира с монотонна смяна на S1-S2, като вариациите в интервала между двата сърдечни тона са около 10% при вдишване, но взаимовръзката между тях остава константна. Най-честата ирегулюрност на сърдечните тонове се установява при синусовите аритмии и при нарушенията на ритъма в работата на предсърдията: предсърдно мъждене. Синусовата аритмия, както и синусовият ритъм, се генерира по времето на спонтанната деполаризация на синусовия възел и е нормална находка при брадикардиите. Ирегулярността се получава следствие вариации на тонуса на вагуса: при вдишване тонуса на вагуса намаля, което увеличава сърдечната честота. Това може да се повлияе негативно от евент.наличие на състояния които увеличават вагусовият тонус като например някои респираторни и/или гастроинтестинални заболявания. Респираторната синусова аритмия е нормална находка. Аускултаторната находка при синусовата аритмия се характеризира с:

  • Нормална или забавена сърдечна честота
  • Регулярно/ирегулярен ритъм
  • Сърдечната честота варира при инспирацията
  • Понякога има слаби вариици в пулсовата честота

НЕ ВСЕКИ РЕГУЛЯРЕН РИТЪМ Е НОРМАЛНА НАХОДКА НАПР ПРИ ВЕНТРИКУЛАРНАТА ТАХИКАРДИЯ И НЕ ВСЕКИ ИРЕГУЛЯРЕН РИТЪМ Е ПАТОЛОГИЧЕН НАПРИМЕР ПРИ СИНУСОВАТА АРИТМИЯ!!!

ПРЕДСЪРДНОТО МЪЖДЕНЕ се характеризира с тахиаритмия абсолюта и при тази патология деполяризацията на синусовия възел не контролира сърдечната честота повече. Напротив наличието на множество реентри бримки създава електрически хаос и е причината за появата на тахиаритмия абсолюта. При предсърдното мъждене сърдечната честота се регулира от баланса между симпатикусовата и парасимпатикусовата система върху синусовият възел. Поради наличието на вариабилна сърдечна честота камерното пълнене също варира, което се отразява драматично на вариабилността на сърдечните тонове, наличен е прежде известният ви пулсов дефицит /разлика в сърдечният пулс при аускултация на сърцето и палпация на радиалната артерия/. Типичната аускултаторна находка при предсърдното мъждене включва:

  • Наличие на тахиаритмия абсолюта
  • Ирегулярността на ритъма не зависи от вдишването
  • Вариабилни сърдечни тонове

Асоциираните най-чести патологии с предсърдното мъждене са:

  • Дилатативна кардиомиопатия
  • Хипертрофична или рестриктивна кардиомиопатия
  • Тежкостепенна митрална регургитация

СЪРДЕЧНИ БЛОКОВЕ: при атриовентрикуларният блок 1-ва/2-ра степен най-често има брадикардия, вариацията между сърдечните тонове е константна, но пролонгирана леко, понякога може да се аускултира 4-ти сърдечен тон като интервалите между 4-тите сърдечни тонове може да са регулярни или ирегулярни съобразно това дали има синусова аритмия или няма такава. Аускултаторните находки при ПЪЛЕН СЪРДЕЧЕН БЛОК СА:

  • Ритъмът може да е регулярен ако липсва 4-ти сърдечен тон и ирегулярен ако е наличен 4-ти сърдечен тон
  • Пулсът на радиалната артерия е регулярен независимо от хаоса на сърдечните тонове

Асоциираната патология със сърдечните атриовантрикуларни блокове е и:

  • Идиопатична фиброза на атриовентрикуларният възел
  • Гериатрична дегенерация на атриовентрикуларния възел
  • Кардиомиопатии
  • Инфилтрации вкл.неопластични на атриовентрикуларния възел
  • Ендокардит/миокардит

КАМЕРНИТЕ ЕКСТРАСИСТОЛИ трябва винаги да се подозират когато се появи преждевременна сърдечна контракция, която е последвана от пауза в сърдечният ритъм.

Аускултаторните находки при камерните екстрасистоли включват следното:

  • Регулярен или ирегулярен ритъм, който се прекъсва от време на време от преждевременни камерни съкращения
  • Преждевременните камерни контракции понякога трудно се аускултират за разлика от последващата ги пауза - пациентите сами съобщават, че имат чувството, че "ще им спре сърцето"
  • Преждевременните камерни контракции пораждат и пулсов дефицит, който може да се обърка с пулсовият дефицит при предсърдното мъждене
  • Може да се наблюдава разцепване на 1-ят и/или 2-ят сърдечен тон

Най-честите патологии асоциирани с камерните екстрасистоли са:

  • Хипертироидизъм
  • Кардиомиопатия
  • Заболяване на далака /рядко/ напр.хиперспленизъм или хемангиокарцином на слезката
  • Системни заболявания като:
    • Остър/изострен хроничен панкреатит
    • Торзия на стомаха
    • Заболявания, които протичат със силна болка напр. остър миокарден инфаркт, остър перитонит, тозия на тестисите и други