Глава I - гасторентерология - подход към пациент с подуване на корема от газове

Въведение

Подуването на корема от събрали се в него газове е често срещано оплакване от страна пациентите посещаващи както техният личен лекар, така и специалистите по вътрешни болести/гастроентерология. Около 20% от пациентите посещаващи техните лични лекари се оплакват от подуване на корема, но точната превалентност на симптоматиката не е известна. Подуването на корема от събрани газове може да е хералд на различни патологии вкл.сериозни като илеус/субилеус и малабсорбция, но и на по минорни патологии като напр.бактериален свръхразстеж в червата или атерация на сензоро-моторната функция на червата. Често е клинично предизвикателство да се установи бързо и коректно правилната диагноза.

Дефиниция

Подуването на корема отразява не само увеличаването на обиколката му, но и чувството за вътрешна пълнота на корема. Подуване на корема може да има и без чувство на вътрешна пълнота/напрежение.

За функционално подуване на корема съчетано в чувство за вътрешна пълнота можем да говориме когато:

  • Има подуване на корема в продължение на поне 3 последователни дни в рамките на 3 месеца назад
  • Пациентите не покриват критериите за наличие на функционална диспепсия или раздразнено дебело черво

Патофизиология на флатуленцията /подуването на корема от събрани в него газове/

Източници на гастроинтестиналните газове

Има 4 важни източника на абдоминалното газообразуване:

  1. Въглеродният двуокис образуван от ензимни взаимодействия с храната
  2. Въздух, който се поглъща в процеса на приемането на храната
  3. Въглероден двуокис+водород+метан, които се образуват от дейността на чревните бактерии
  4. Дифузия на газ от кръвообръщението в червата

Не е известно колко въздух може да се погълне по време на храненето. Има обаче общо мнение/съгласие, че стомаха съдържа около 200 мл въздух, но все пак това зивиси от различни фактори вкл.диетарния режим на хранене и в този смисъл този обем може да нарастне и до 600 мл. Долната схема отразява краткото описание на газовете в гастрооинтестиналната система:

 

Патофизиология на флатуленцията

Флатуленция може да се наблюдава при множество органични или функционални гастроинтестинални заболявания, вкл.хранителна непоносимост, бактериален свръхразстеж в червата, субилеус, малабсорбция и множество други. 

Най-честите причини за флатуленцията са:

  • Стомашни заболявания
    • Пептично язвено заболяване
    • Хеликобактер пилори гастрит
    • Гастрално притискане вкл.от стомашна неоплазия
  • Заболявания на тънките черва
    • Лактозна непоносимост
      • Първична
      • Вторична: бактериален свръхразстеж; целиачно заболяване; гардиаза; тропическо шпру
    • Фруктозна непоносимост
    • Захарозна непоносимост
    • Паразити в тънките черва
    • Мастна малабсорбция
    • Болест на Крон на тънките черва
    • Хронична интестинална свръхобструкция
    • Висцерална невролимфопатия
    • Системна васкуларна атрофия на тънките черва
    • Лимфокарцином на тънките черва
    • Еюнален дивертикулит
    • Диабетна гастро-ентеропатия
  • Дебелочревни заболявания
    • Констипация, най-често при флатуланцията се касае за диссинегизъм при мотилитета на дебелото черво и за констипация поради забавен транспорт на чревното съдържимо
    • Инфламаторно чревно съдържимо със дебелочревни стриктури
    • Амебиаза и други паразити
    • Болест на Хиршпрунг
    • Хронична интестинална свръхобструкция
    • Бактериален/вирусен колит
    • Дебелочревна дивертикулоза
    • Неоплазия на дебелото черво с различна степен на обструкция
  • Смесени патологии
    • Холелитиаза
    • Лекарства: накротични аналгетици, други наркотични препарати, антиациди съдържащи и каолин, лоперамид, блокери на калциевите канали и псилиум съдържащи препарати
    • Хипотиреоидизъм
    • Захарен диабет
    • Сорбитол съдържащи продукти/гуми
    • Хранителна непоносимост
    • Аерофагия

Най-честата причина за подуването на корема от газовете е раздразненото дебело черво, следвано от илеуса и ендокринологичните причини/хранителната непоносимост. Трябва да се има предвид, че вероятността за наличие на улцерозен колит е около 15% на фона на оплакванията от раздразнено дебело черво, като двете патологии могат да съществуват едновременно.

Изследванията показват, че при пациентите които се оплакват от подуване на корема от газове има и нарушен мотилитет на тънките черва, които са отговорни за елиминацията на газ-та от стомаха. Най-често нарушен мотилитет има в еюнума и простималният отдел на тънките черва. Други изследвания посочват наличие на даформитети на диафрагмата, които са отговорни за поглъщането на повече въздух в стомаха респ.който преминава към червата - този феномен се нарича "абдоминофрнална диссинергия" и представлява нарушения в хода на спадането на диафрагмата надолу към пъпа, което води до акумулация на въздух в стомаха/червата.

Различни синдроми се асоциират с флатуленцията:

Газ-блоат синдром

Наблюдава се при около 45-50% от пациентите, които са били подложени на фундопластика по повод на хиатална херния, синдрома е по-малко наблюдаван при ендоскопсикте техники за лечение на тази патология. Касае се за неспособност за елиминация на стомашният газ след нахранване през устата. Подлежи на фармакотерапевтично коригиране, рядко се налага хирургична операция.

Синдром на Магенблазе

Този синдром описва прогресивно акумулиране на газ в хода на ежедневното хранене през дена, което има за последствие подуване на стомаха максимално изразено след вечеря. Синдрома е хроничен и понякога тежко изразен. Симптомите се успокояват чрез уригване, фармакотерапията не е много успешна.

Флатуса се състои от кислород, азот, въглероден двуокис, метан и малки количества други газове. Газовата концентрация варира от пациент към пациент, както и в хода на ежедневната дейност на пациента. Днувно при патологични състояния могат да се образуват между 200 и 1500 мл флатус. По време на сън се образуват около 16 мл/флатус на час. Най-големи количества флатус се транспортират по време и след нахранване. Повечето отделени през устата газове нямат специфичен дъх. Неприятният дъх на флатуса отделян през устата се дължи на сяра-съдържащи елементи на флатуса, като метан метихол и диметилсулфат, които се съдържат, но в изключително минимални количества във фецеса.

Ежедневното количество флатус отделян през устата е вариабилен, най-често се касае за 13 +/- 6 уригвания дневно.

Диагностика на флатуленцията

Когато персистиращата флатуленция е приружена и от абдоминална болка, консумационен синдром, анемия или стеаторея трябва да помислим за наличието на малабсорбция, неоплазия или въглехидратна непоносимост. Консумацията на неабсорбируеми въглехидрати причинява и повишено отделяне на газове. Налага се снемането на анамнеза за минали заболявания + едноседмична диета; също така дихателните тестове за отделяне на водород/метан са от голяма полза. При все, че множество медицински проблеми могат да причинят флатуленция, вниманието на макродиагностичният фокус на лекарското мислене трябва да е насочен първо към по-сериозната патология.

Анамнеза и физикално изследване 

Най-важното е да се добие детайлна и фокусирана информация относно началото и характеристиката на оплакванията, както и за евент.наличие на други, предимно гастроинтестинални заболявания/оплаквания. Долната информация ще ви е от полза при снемането на анамнези от пациент с флатуленция:

  • Анамнеза:
    • Време и продължителност на симптоматиката
    • Наличие на други асоциирани гастроинтестинални оплаквания/заболявания
    • Връзка на оплакванията с храненето/диетарният режим на пациентите
    • Тютюнопушене, алкохол, наркотици и подобни вкл.енергийни напитки
    • Анамнеза за наличие на психически заболявания
    • Фамилна анамнеза за целиачно заболяване, инфламаторно чревно заболяване и евент.алергии
    • Употреба на пробиотици: да или не
  • Физикален преглед:
    • Първата цел е да се изключат причините за негазовите абдоминални подувания
    • Консумативен синдром: да или не
    • Повишено общо безпокойство, хипервентилация, аерофагия
    • Трябва да се установи евент.наличие на органомегалия/асцит
  • Общи изследвания:
    • ПКК + СУЕ, кр.захар
    • Креатинин, урея + чернодробен панел
    • Тироидна функция
    • Серумен калций
    • Изпражнения за паразити
  • Специфични изследвания:
    • Лактозен дихателен тест
    • Дихателен тест за метан и водород
    • Дуоденален аспират + дуоденална култура на аспирата
    • Абдоминална и тънкочревна манометрия
    • Гастроинтестинални транзитни тестове
    • Аноректална манометрия

Трябва да се вземе детайлна диетарна анамнеза и за промяна на диетарните навици, включване на нови храни и други подобни.

Връзката на симптоматиката с храненето и изхожданията е много важна.

Трябва да се отбележат и на пръв поглед малки подробности като приема на храни/дъвки богати на сорбитол от диабетиците, които могат да доведат до флатуланция при тях.

Данни за немотивирано отслабване на телесно тегло, нощна гастроинтестинална симптоматика, наличие на повръщане/диария показват наличие на органична причина за флатуленцията.

Приема на лекарство по повод на друго страдание, които могат да повлияят гастроинтестиналният мотилитет трябва да се отбележи също.

Положителна фамилна анамнеза за целиачно заболяване, инфламаторно чревно заболяване, раздразнено дебело черво, лактозна непоносимост и алергии също трябва да бъдат отбелязани при снемането на анамнезата.

Физикалният преглед се фокусира върху наличието или не на абдоминално разтягане: пациентът трябва да бъде разпитан относно евент.наличие на повишено общо безпокойство, аерофагия и хипервентилация. Негазовите причини за абдоминалното разтягане включват: наличие на лумбална лордоза, органомегалия, туморни маси и асцит както и други причини.