Глава I - гастроентерология - подход към пациент с чернодробно заболяване

Черният дроб има редица жизненоважни функции вкл.метаболизма на протеините получени с храната, образуване на аминокиселини от тези протеини, дезинтоксикация на приеманите от човека лекарства, конверсия на нитрогенните субстанции от червата в урея, синтеза на фактори на кръвосъсирването, метаболизъм на билирубина, екскреция на жлъчен сок и много други. Черният дроб съхранява гликогена, който е източник за образуване на глюкозата и спомага за елиминиране на бактериите от червата, които са попаднали в кръвообръщението. Тези различни функции се изпъняват от различни видове чернодробни клетки: хепатоцити, билиарни дуктални клетки и Купферовите клетки.

Черният дроб има двойно кръвоснабдяване, като около 70% от кръвта се доставя от порталната вена, а останалото количество от хепаталната артерия. След доставянето до черния дроб от порталната вена, кръвта богата на нутриенти, преминава през хепаталните синусоиди и е в близък контакт с хепатоцитите, които усвояват, метаболизират и синтезират продуктите които са получени от храносмилането и доставени до тях от кръвта. Билирубина представлява продукт получин при разграждането на еритроцитите и техните хемипротеини. който се образува в ретикулоендотелните клетки предимно в черният дроб и слезката. Билирубин се транспортира до хепатоцитите от кръвта свързан с албумин. В хепатоцитите той се превръща в липидоразтворим билирубин и се екскретира чрез жлъчката.

Клиничните последствия от развитието на чернодробните заболявания е загубата на хепатоцелуларна активност, намалена дезинтоксикация на организма и синтетична чернодробна функция. Нарушенията на билиарната функция има за последствие развитието на неефективна билиарна секреция поради нарушение на хепатоцитната функция и/или поради развитието на портална хипертония. Хепатоцитната дисфункция има за последица и намалено образуване на фактори на кръвосъсирването, албумин и други протеини, както и намалена продукция на едндогенните липиди. Хепатоцитното нараняване от различни фактори вкл.вируси, алкохол или автоимунни заболявания се придружава от излив на целуларни чернодробни ензими в кръвообръщението. Развитието на коагулопатия, намалена дезинтоксикация, намаление на плазменият албумин и хипербилирубинемия са типични последици от хепатоцелуларното увреждане. Порталната хипертония се развива поради нзасягането на ниското налягане на интрахепаталният кръвоток от порталната вена към системното кръвообръщение, развива се поради наличието на чернодробна фиброза на хепаталният паренхим. Последиците от порталната хипертония са и натрупването на асцит, както и развитието на портално-системни венозни коллатерали + портално-системен шънт, което води до образуване на варици на хранопровода и хепатална енцефалопатия. Васкуларни заболявания като например тромбоза на порталната вена също могат да са последствие от развитието на портална хипертония.

Поради диверсификацията на чернодробните функции, специфичното кръвоснабдяване на органа и близката му връзка с билиарното дърво, чернодробните заболявания имат различна клинична манифестация. Доминиращото оплакване когато имаме тотално засягане на чернодробната функция напр.при вирусни хепатити е развитието на обща слабост и чувство на безсилие. Когато имаме билиарно запушване обаче основното оплакване на пациентите е абдоминалната болка. Други оплаквания могат да включват и: гадене и анорексия, абдоминален дискомфорт, подуване на корема, оточен синдром, жълтеница и пруритус. При напреднало чернодробно страдание се добавя и коагулопатията и кървенето от вариците на хранопровода. В крайните еволюционни стадии доминират симптомите на хепаталната енцефалопатия.  

Анамнеза на пациент с чернодробно заболяване

Понякога пациентът с чернодробно заболяване има негативно променен ментален статус и не е възможно да се снеме добра анамнеза.

В останалите случаи добрата анамнеза служи като насока на следващите диагностични стъпки, като физикален преглед и изследвания, лабораторни или не. Често ако оплакванията са неспецифични коректната диагноза може да се забави.

В клиничната практика често обаче се установява асимптоматична елевация на чернодробните трансаминази и пациентите не съобщават диагностично ценни данни по време на снемането на анамнезата им. Жълтеницата е най-често наблюдаваният в практиката симптом, но не е специфична находка. Също така често се наблюдава първо тъмно-кафявото оцветяване на урината и/или обезцветяването на изпражненията, отколкото наличието на склерален иктер. 

Абдоминалната болка при наличието на чернодробно заболяване има често мултиплена етиология. Може да се появи неочаквано като тежкостепенна абдоминална болка локализирана в епигастриума или горен десен абдоминален квадрант с или без ирадиация към гърба/рамото на пациента. Често е придружена от гадене и повръщане. Болката е по-скоро постоянна като характеристика, отколкото коликообразна. Може да продължи и часове наред. Често повтарящи се абдоминални болки с чернодробна етиология съчетани с консумативен синдром трябва да ни наведът на мисълта за наличието на чернодробна неоплазия, първична или вторична /метастази/. Болката също така е чест симптом при наличието на паренхимно чернодробно заболяване без билиарна атрезия. Много пациенти с вирусен хепатит или неалкохолно мастно чернодробно заболяване се оплакват предимно от абдоминален дискомфорт повече, отколкото от ясно изразен болков синдром. Хепаталната абдоминална болка може да е тежкостепенна при наличие на тромбоза на хепаталната вена.

Повишена уморяемост, безсилие и анорексия могат да са налични както при остри, така и при хронични чернодробни заболявания. При острите чернодробни заболявания, като вирусен хепатит, токсичен хепатит или острата презентация на автоимунен хепатит пациентите съобщават за профундна слабост, гадене, намаление на апатита и отслабване на тегло. Променен вкус при пушене също така е характерен за острият хепатит. Повишената уморяемост е характерна и за хроничните хепатити. Пруритусът е характерен за холестатичните чернодробни заболявания, като първична билиарна цироза, склерозиращ хепатит или холестатичните лекарствени реакции, когато пациентите са иктерични; обаче пруритуса може да се наблюдава и при дифузните паренхимни заболявания, най-често при хроничен хепатит С, по-рядко при острите вирусни хепатити. Лесното кървене отразява наличие на коагулопатия и тромбоцитопения.

Пирексия като проднормален симптом се наблюдава при остър хепатит А, както и при алкохолен хепатит и токсичен хепатит. При пациентите с подозирана билиарна обструкция треската показва евентуално наличие на бактериален холангит или остър холецистит.

Асцита е най-често наблюдаван при пациентите с декомпенсирана чернодробна цироза и портална хипертония. Често появата на периферен оточен синдром предхожда развитието на асцит. Напълняването поради акумулиране на течности може да е замаскирано от намалението на мускулната маса. Началото на асцит без данни за досегашно чернообно заболяване трябва да ни наведе на мисълта за оклузия на хепаталните вени или нечернодробни причини за появата на асцит като сърдечна недостатъчност, неоплазия или ренална патология. Натрупването на асцитна течност може да е постепенно, но може да е ипо-бързо развиващо се напр.след ресукцитация след кървене от езофагиални варици. Асцит се наблюдава и при хроничен алкохолен хепатит, както и при вирусните хепатити, но тук той отразява лоша прогноза за пациента.

Хепаталната енцефалопатия е невро-психиатрично заболяване при пациентите с чернодробно страдание, което може да се прояви от лекостепенно нарушение на когнитивните функции на пациента до дълбока кома хепатика. Ранните й симптоми включват: нарушение на цикъла бодърстване-сън, объркване, проблеми с паметта и затруднена комуникация с пациента. Трябва да се знае, че внезапно настъпила кома при пациент с чернодробно заболяване невинаги отразява наличие на хепатална енцефалопатия, трябва да се отхвърлят множество други етиологии като например седативна интоксикация и субдурален хематом. Важен преципитант на хепаталната енцефалопатия при циротиците е появата на гастроинтестинално кървене, бактериалните инфекции и електролитните дисбаланси.

Гастроинтестиналната хеморагия, поради наличие на чернодробни варици може да е внизапна като начало и силно изразена. Класически се представя с хематемеза и/или мелена, хипотония и евентуално пресинкоп или синкоп, които отразяват наличната кръвозагуба. Увеличеното количество протеини от кръвта в червата може да инициира началото на хепатална енцефалопатия.Неварикозното кървене при пациентите с цироза може да отразява и налична портална гастропатия.

Рискови фактори за развитието на чернодробно заболяване

Важна част от анамнезата е установяването на евент.рискови фактори за развитие на чернодробно заболяване. На първо място трябва да се осведомим за наличната повишена консумация на алкохол и нейните характеристики: възраст в която е започнала алкохолната злоупотреба, честота на пиенето и количество и вид на консумирания алкохол. Ако пациентът по понятни причини отрича злоупотреба с алкохол има индиректни признаци, че тя е налична при него: повишена честота на пътнотранспортни инциденти с него, отнемане на шофьорското свидетелство за употреба на алкохол и физикалните симптоми на алкохолната зивисимост като напр.тремора, белите нокти и други.

Важно е да се осведомиме за наличие на друг важен рисков фактор за развитие на чернодробно заболяване като напр. повишената употреба на лекарствени продукти/някои хранителни добавки с хепатотоксичен ефект и евент.злоупотребата с тях. Макар и нерядко пациентите с вирусен хепатит В/С пушат марихуана или смъркат кокаин, но не употребяват венозно приложими наркотици. 

Неалкохолният стеатозен черен дроб е друг важен рисков фактор, затова трябва да се осведомиме за евент.наличие на заболявания които могат да доведат до развитието му като напр.хиперлипидемии, захарен диабет тип 2 или наднормено тегло.

Социалната анамнеза включва детайли за скорошни пътувания и/или контакт на пациента с болни от хепатит, както и за това дали практикува протектиран секс.

Важно е да се знае, че свъхфизическата активност може да доведе до елевация на трансаминазите от нечернодробен произход.

Установяване продължителността на чернодробното заболяване

Често диференциалната диагноза в хепатологията се основава и на харалдите /далечните предшестващи симптоми/ на чернодробната патология, ето защо е важно да се определи давността на чернодробното страдание, като жълтеница/асцит и други. Давността на елевираните трансаминази не е възможно да се определи обаче. Хепатална дисфункция с продължителност до 6 месеца от установяването й се определя като ОСТРА, поради възможността за самотерминирането й. Чернодробна дисфункция с продължителност над 6 месеца се определя като ХРОНИЧНА и не е много вероятно да се самотерминира. Ако пациентът е претърпял холецистектомия важно е да се определят индикациите поради които тя е извършена.

Тромбоцитопенията, първочно установена може да отразява и наличие на портална хипертония/хиперспленизъм и да е индикатор за неразпознато досега чернодробно заболяване.

Преглед на другите органи и системи на пациентът

Независимо от това, че адекватният клиничен фокус при пациентите с чернодробна патология трябва да е фокусиран към черния дроб, лекарят трябва да се осведоми за асоциирана с други ограни и системи симптоматика, ако е налична такава.

Сикка синдром вкл.в устата и в очите се наблюдава при първична билиарна цироза, склеродема и CREST синдром.

Наличната хепатална дисфункция може да отразява подлежаща сърдечна недостатъчност водеща до хепатална конгестия.

Наличието на платипнея-диспнея евент.отразява наличието на хепато-пулмонален синдром, който се развива често и на фона на цироза.

Хидроторакс при декомпенсирана цироза може да причини диспнея, а съчетанието от белодробен емфизем + цироза трябва да ни насочи към евент.наличие на алфа1-антитрипсинов дефицит, особено ако пациентът е на възраст под 40 години. При пациентите с цироза се наблюдават и намаление на либидото, еректилна дисфункция, както и нарушения на менструацията и преждевременен климакс.

Често вирусните хепатити се съпровождат и от артралгии, най-често на проксималните интерфалангиални стави или с хондрокалциноза на коляното.

Акцелерирана остеопания може да се наблюдава при много чернодробни заболявания включително: първична цироза, първичен склерозиращ холангит и алкохолна чернодрбона болест; остеопенията може да се агравира от приема на кортикостероиди за лечението на автоимунния хепатит.

Алкохолната периферна невропатия се наблюдава предимно при алкохолна чернодробна болест и клинично се манифестира с парестезии.

Тремор при млади пациенти, които на са алкохолици може да е индикатор за болест на Уилсън-Коновалов.

Диария и ректално кървене при пациентите с холестатично чернодробно заболяване подказва наличието и на инфламаторно чревно заболяване.

Фамилна анамнеза

Фамилната анамнеза ще ви ориентира не само  относно евент.наличие на роднини на пациентът също страдащи от чернодробни заболявания, но и за наличие на екстрахепатални състояния асоциирани с чернодробно заболяване. Хередитарни чернодробни заболявания като болест на Уилкън-Коновалов и хемохроматоза, а също така и алфа1-антитрипсинов дефицит могат да се прояват с цироза с неизвестна първоначално етиология„ Също така ренална недостатъчност при пациент с чернодробни кисти говори в полза на наличие на поликистично ренално заболяване. Положителната фамилна анамнеза относно инфламаторно чревно заболяване може да е насока за търсене на първичен слерозиращ холангит при пациентите с холестатична жълтеница.  

Физикален преглед на пациент с чернодробно заболяване

Общ вид на пациентът

При пациент с подозирано чернодробно заболяване е от особена важност да се палпира абдомена и да се отхвърлят евентуално другите причини за наличната патология. Освен отбелязване на наличният иктер, важно е да се отбележат и евент.наличие на загуба на мускулна маса и кожните стигми за наличие на чернодробно заболяване, абдоминалното подуване и периферният оточен синдром. 

Виталните признаци показват наличие на хипердинамична циркулация характерна за чернодробната цироза с тахикардия в покой, широка граница при кръвното наляганте и ниски нива на диастолното кръвно налягане поради наличната периферна вазодилатация. Фетор хепатика се установява в крайните еволюционни стадии на чернодробната патология и трябва да се разграничи от дъха, който се получава при лоша орална хигиена.

Мукокутанни находки

Иктера се установява най-добре при преглед на склерите на пациентът, а ако е необходимо и под езика му където еластина задържа билирубин също така.

Сивото оцветяване на кожата при хемохроматоза се установява най-добре под аксилата. Пръстенът на Кайзер-Флейшер се причинява от депозиране на мед в мембраната на Десцемед в очите и представлява кафяв кръг около периферията на ириса - може да изисква допълнително осветяване на очите, за да се визуализира и представлява част от находките при болестта на Уилсън - Коновалов. Множество дентални кариеси се установяват при алкохолиците и при пациентите с лоша орална хигиена, но може да се дължат и на намалено образуване на слючнка в устата при сикка синдрома. Двустранното подуване на паротидните жлези се установява при алкохолиците. Централна цианоза и барабанни пръсти са характерни и за хепато-пулмоналният синдром. Частичната загуба на мускулна маса, както и промени в кожата на лицето на пациента характеризираща се с кожна атрофия+телангиектазии са признаци на напреднало чернодробно заболяване. Ксантелазми от липидни депозиции се установяват при пациенти с холестатично чернодробно заболяване. Паяковидни невуси установими по лицето и торакса на пациента, не са патогномонични за чернодробно заболяване, особено ако са установени при жени, но все пак трябва да се отбележат при физикалният преглед. Палмарният еритем може да е нормална находка при жените, но е сугестивен за чернодробно заболяване при мъжете.

Контрактурата на Дюпюитрен представлява ретракция на палмарната фасция със субсеквентна контрактура на дланта и пръстите е често признак на алкохолно чернодробно заболяване, но също така може да се установи при пациенти със захарен диабет, както и при страдащи от епилепсия. Наличието на петехии и ехимози, отразява нарушение в образуването на факторите на кръвосъсирването и хиперспленизъм при пациентите с напреднало чернодробно заболяване. Синдромът на белите нокти се установява при напреднало чернодробно алкохолно заболяване. Следи от кожни разчесвания се наблюдават при холестатично чернодробно заболяване.

Преглед на абдомена на пациентът

Абдоминално разтягане и дилатация на абдоминалните коллатерални вени са признаци на напреднало чернодробно заболяване характеризиращо се с асцит и портална хипертония.

Капут медузе в обалстта на периумбиликалната област отразява реканализация на умбиликалните вени поради налична портална хипертония.

Наличието на асцит може да бъде перкуторно установено също така: пациентът трябва да е легнал по гръб и перкусията се осъществява медиално към десният и левият фланг на абдомена. Промяната на тимпаничният звук в тъп перкуторен отразява в случа наличието на течност в абдомена. Абдоминалната болезненост при перкусия на пациент с асцит говори е сугестивно за наличие на перитонит.

При перкусия на черният дроб се чува тъп перкуторен тон. Чрез перкусия на черният дроб може да се установи в десен абдоминален квадрант и дължината на неговият ръб, която е нормално до 12 сантиметра. Намаление се установява при цироза, а при хепатомегалия има увеличение, напр.при алкохолна чернодробна болест и при холестатична цироза. 

Палпацията на черният дроб започва от дясната му страна и върви наляво. Нормалният чернодробен ръб при палпация е мек и често чувствителен на натиск. Ниво на чарнодробният ръб до 2 ст под ребрената дъга се приема за нормална находка. Трябва да се имат предвид фалшивите хепатомегалии, напр.когато черният дроб е изместен надолу от белодробен емфизем. При слаби пациенти черният дроб може да се определи също така фалшиво увеличен при дълбока инспирация, при все че ще е нормален като размери. Черният дроб е твърд и ирегулярен при палпация когато пациентът има чернодробна цироза, а е мек и чувствителен на палпация при хепатална конгестия/вирусни хепатити, при чернодробна неоплазия черният дроб е с каменна твърдост.

Палпируем жлъчен мехур поздсказва обструкция на билиарната система, а провокирането на болка при палпация на жл.мехур при инспирация /признак на Мърфи/ подсказва наличие на остър холецистит. Изключително силна палпаторна чувствителност на черния дроб показва евент.наличие на чернодробен абсцес или евент.наличие на перихепатит /най-често хламидиален или гонореен/.

За спленомегалия при перкусия можеме да мислим когато имаме установяване на тъп перкуторен тон между 9-то и 11-то ребро по лявата максиларна линия. Палпируемата слезка е сугестивна за наличие на хиперспленизъм или портална хипертония, но може да се установи и при вирусни хепатити и при инфилтративни спленални патологии.

Ректалното туширане е мандаторно за извършване при наличие на хематемеза/мелена или хепатална енцефалопатия.

Пълно физикално изследване на болният

Наличието на едри влажни белодробни хрипове и/или разширени югуларни вени подсказва наличието на сърдечно/перикардно заболяване + хепатална конгестия. Загубата на вторичните сексуални характеристики говори в полза на намалена синтеза на полови хормони, което се наблюдава и при чернодробна цироза. Периферният оточен синдром също се наблюдава при декомпенсирано чернодробно заболяване и често предхожда появата на асцит.

Невропсихиатричните презентации включват както деперсонализация, така и други симптоми на хепаталната енцефалопатия. Конструкционалната апраксия, наблюдавана при пациент в пълно съзнание е типична проява на хепаталната енцефалопатия. Наличието на астериксис се агравира когато пациентът повдигне ръцете си напред и при все, че е неспецифичен признак също е характерен за напреднала чернодробна цироза.

Диагностични изследвания

Лабораторни изследвания

Класически винаги се изследват ензимите отразяващи хепаталната некроинфламация /трансаминазите/, екскреторната чернодробна функция /билирубин/ и синтетичната функция на черния дроб /коагулационните фактори и албумин/.

При хепатоцелуларна дисфункция причинена от вирусни хепатити аминотрансферазите са увеличени, но АЛТ винаги е по-голямо от АСТ. При алкохолен хепатит АСТ е повишено повече от АЛТ. При пациент с билиарна обструкция или холестатично чернодробно заболяване са повишени и билирубин и алкалната фосфатаза. Тежкостепенното нарушение на чернодробната синтетична функция причинено от чернодробна цироза или  тежкостепенен вирусен хепатит се характеризира с пролонгиране на INR & серумния албумин. Порталната хипертония се асоциира с развитие на тромбоцитопения поради развиващия се хиперспленизъм.

 Образни изследвания при чернодробно заболяване

Обзорната графия на абдомена не се ползва често в хепатологията с изкл.на силната абдоминална болка, която може да ви усъмни за наличието на перфорация на кух абдоминален орган /търсим свободен газ под диафрагмата/.

Дифинитивият диагностикум в хепатологията е ехографията на жлъчно - чернодробната област, като находките са сумаризирани по-долу:

 

 КТ и ЯМР на жлъчно-чернодробната област дават допълнителна информация за хепаталната васкулатура, хепатални васкуларни структури и хепатални маси. По време на ЯМР може да се извърши и добра холангиография, което спестява нуждата от извършването на ендоскопска холангиопанкреатография.

Чернодробната биопсия представлява дифинитивен тест за установяване на тежестта на хепаталното възпаление и размера на фиброзата при хепатолното заболяване. Може да докаже евент.наличие на автоимунен хепатит или токсичен хепатит. Най-честата й компликация е интраабдоминалното кървене.

Трансюгуларното измерване на порталното налягане се използва при пациентите с атипична презентация на порталната хипертония тоест когато не е ясно дали има наличие на чернодробно заболяване. Нормалният размер на налягането е 5 милиметра, варици се образуват когато то се повиши на около 10 милиметра, а варикозно кървене когато налягането надмине 12 милиметра.

Чернодробните езофагиални варици са локализирани в средната/долната част на хранопровода, а вариците, които се образуват при чернодробен карцином/туморна маса на медиастинума са локалзирани в горната част на хранопровода!