Глава VII - спешна медицина - компликации при трансплантация на солидни органи

Ключови елементи на проблема

  • Имуносупресивният режим използван при трансплантацията на солидни органи има различни последствия за пациентът вкл.висока честота на инфекциите
  • Всеки трансплантиран орган има специфична характеристика на отхвърлянията

Общи аспекти

  • Понастоящем в света се извършват десетки хиляди трансплантации на солидни органи
  • Имуносупресивните препарати попадат в 4 основни категории, които имат своята специфична токсичност
    • Кортикостероидите се ползват във високи дози в ранният посттрансплантационен период, а след това дозата им постепенно се редуцира; ползват се също така в пулсови дози при остро отхвърляне на трансплантанта. Най-честите странични реакции са: инсуливона резистентност, бавно заздравяване на раните и адренална супресия
    • Калциневринови инхибитори, които са част от първоначалната имуносупресивна терапия. Циклоспорин и Такролимус са стратегически представители на този клас лекарства, ползват се и при лечение на отстрото отхвърляне на трансплантанта. Най-честите им странични реакции са: нефротоксичност, хипертония, невротоксичност и индуциране на тремор
    • Антипролиферативните препарати, като Азатиоприн и Мофетил микофенолат се ползват предимно за лечение на острото отхвърляне на трансплантанта. Най-честите им странични реакции са: остно-мозъчната супресия и хепатотоксичността
    • Антилимфоцитните антитела, се използват при резистентна на терапия от първи ред отстро отхвърляне на трансплантанта, но токсичността им е висока. Най-честите им странични реакции са: лимфокин-медиирана токсичност, анафилаксия, белодробен оток и лекарствена треска
  • Индукционната имуносупресия се осъществява с кортикостероиди и Циклоспорин с или без антипролиферативен препарат. Използваните дози са високи в ранният след оперативен период, но след алографтната имплантация дозите постепенно се редуцират

Периоперативни обсъждания

  • Периоперативните обсъждания са сходни с тези при голяма интра-абдоминална или интра-торакална операция, като се обръща внимание на флуидното обременяване на организма, електролитните нарушения, енграфмент синдрома и развиващата се често хипотония. Колкото е по-голямо времето на исхемията толкова по-висок е риска от първична недостатъчност на трансплантирания орган

Специфични обсъждания за отделните трансплантирани органи

  •  Бъбреци: ако органът започне да функционира нормално започва и уринното отделяне. Специално внимание се изисква  към развитието на хиперкалемия, ацидоза и флуидно обременяване
  • Черен дроб: след опирацията се мониторират функциите на органа и се следи за появата на абдоминални хеморагии
  • Сърце: денервираното сърце губи възможността си да реагира с тахикардия на хиповолемия ето защо поддържането на еуволемия е критично важно. Също така в ранният посттрансплантационен период няма и нормална невроендокринна регулация на органа, ето защо често се наблюдава система хипертония
  • Бял дроб: най-често се наблюдават развитието на белодробен оток и исхемия-перфузионна нараняване на органа, ето защо тук се прилагат и дроб-протективни вентилаторни стратегии

Отхвърляне на транспланта

Хиперакутно отхвърляне

  • Наблюдава се рядко - вследствие е от АВО несъвместимост; клиничино се проявява с настъпваща бърза дисфункция на трансплантирания орган, последвано от развитие на системен възпалителен синдром, прогресиращ до шок и смърт на пациента

Остро целуларно отхвърляне

  • Представлява Т-клетъчен целуларен феномен, който се развива между 1 седмица и 12 месеца след трансплантацията. Клинично се проявява с треска, левкоцитоза и/или органна дисфункция и пациентът има нужда от физиологично изследване дали трансплантираният орган все още функционира. Понякога се налага и извършване на органна биопсия. Лечението се състои в засилване на имуносупресията, бест с приложението на пулсови дози кортикостероиди + добавяне на втори имуносупресант като напр.Такролимус или имуносупресия с антилимфоцитни антитела

Хронично органно отхвърляне

  • Характеризира се с бавно прогресивен ангиоцентричен фибропролиферативен отговор, който обикновено е резистентен на приложението на имуносупресори и има за последствие бавно развиваща се органна дисфункция, първоначално, а после и органна недостатъчност. Ранното посттрансплантационно отхвърляне /обикновено с вирусна етиология/ е основен рисков фактор за развитието и на хроничното органно отхвърляне

Инфекционни усложнения

Инфекциозни усложнения в ранният посттрансплантационен период /1-ят месец/

  • Около 90% от инфекциите в този период са бактериални и ятрогенни /свързани с извършената операция/. Най-често се касае за: интраваскуларен катетерен сепсис, раневи инфекции или болница - асоциирани пневмонии. Общият риск зависи от интегритета на мукокутанните бариери, степента на използваната имуносупресия и наличната ко-морбидност на пациентът
  • Вирусните инфекции настъпват обикновено в краят на 1-я месец. Най-често се касае за реактивация на херпес-симплекс вируса и профилактичната употреба на Ацикловир може да намали честотата на тези инфекции. Може да се наблюдава и екзацербация на хроничен хепатит В или С в този период също.
  • Фунгиалните инфекции обикновено не са представени в този ранен период с изключение на кандидозните инфекции свързани с хоспитализацията, другото изключение е развитието на пулмоналната аспергилоза

 Опортюнистични инфекции в първите 6 месеца от трансплантацията

  • Този период се характеризира с началото на класическите пост-трансплантация свързани вирални инфекции
    • Цитомегаловирусните инфекции са най-често наблюдаваните в този период
      • Развиват се чрез реактивация на инфекцията или де ново придобиване от заразената присадка. Приложението на антилимфоцитен глобулин увеличава риска от развитието на тези инфекции, а също така увеличава тежестта им
      • Клиничната им презентация е подобна на тази при мононуклеозата: треска, изпотяване и лимфопения, а също така и крайно-органни поражения като пневмонит, хепатит, хориоентерит, гастроентерит и други
      • Активната цитомегаловирусна инфекция е резултата от настъпилата имуносупресия и често представлява "хералдна инфекция" предхождаща други инфекциозни усложнения
      • Цитомегаловирусната инфекция се асоциира с увеличен риск от развитието на Ебщайн-Бар свързан посттрансплантационен лимфопролиферативен синдром/заболяване и хронично органно отхвърляне
    • Друга вирусна инфекция е Ебщайн-Бар инфекцията, която се наблюдава при серонегативни пациенти, които са поличили серопозитиве графт; варицела-зостер реактивационните инфекции, респираторния синцитивирусен синдром при белодробните трансплантации, а също така аденовирусни инфекции и инфлуенца 
  • Опортюнистични бактериални инфекции
    • Нокардия най-често се представя чрез пулмонални инфилтрати, но понастоящем поради извършвана профилактика с триметоприм/сулфаметоксазол тя се наблюдава сравнително рядко
    • Листерия - най-често причинява ЦНС инфекции
    • Микобактерилно заболяване
      • Туберкулозната инфекция най-често се развива поради реактивация, отколкото поради ново инфектиране. Клинично се представя с треска и контитуционални симптоми; при 50% от пациентите има белодробно засягане, а при 1/3 системна дисеминация + белодробно засягане. Смъртността и днес е около 30-40%
      • Нетуберкулозните инфекции също причиняват развитието на белодробни инфилтрати в посттрансплантационният период, особени при трансплантации на бял дроб, най-често се касае за микобактериум-авум комплекс причинител
  • Опортюнистични фунгиални инфекции 
    • Ендемични фунгиална инфекции трябва да се обсъдят при всеки трансплантиран пациент, който живее в съответните ендемични области
    • Криптококус
      • Честа причина за равитието на менингити и мозъчни абсцеси
    •  Аспергилус
      • Честотата му е около 5% при сърдечните, чернодробните и белодробните трансплантации; клинично се проявява с инвазивно заболяване на белият дроб с треска, кашлица и хемоптиза
      • Радиографски се представя с нодуларни опалесценции /една или няколко/, които често кавитират
      • Диагностицира се трудно, емперична терапия с Амфотерицин В или Вориконазол
  • Опортюнистични паразитни инфекции
    • Най-често се касае за токсоплазмоза със засягане на ЦНС /менингити и/или абсцес/

Посттрансплантационно лимфопролиферативно заболяване

  • Включва в себе си няколко Ебщайн-Бар свързани заболявания; смъртността е около 80%
  • Рисковите фактори са: ранна Ебщайн-Бар инфекция в ранният пострансплантационен период, наличие на цитомегаловирусно заболяване, типа и интензитета на имуносупресията и вида на солидната органна трансплантация
  • Диагнозата се основава на хистологични критерии на материала получен чрез биопсия
  • Терапията се състои в известна редукция на имуносупресията, обсъждане на частична резекция на изолирани лезии и обсъждане приложението на интерферон-алфа при селектирани пациенти