Глава VII - спешна медицина - остър абдомен

Ключови елементи

  • Интра-абдоминалните кризи могат да се развият по линията на различни патологии при пациентите в спешните отделения
  • Ранната прецизна диагностика е есенциална и за оцеляването на пациентът
  • Всички пациенти със сепсис, при които източникът на инфекцията не е установен трябва да бъдат изследвани за евент.наличие на интра-абдоминален абсцес

Дефиниция

  • Терминът "остър абдомен" отразява наличието на внезапно настъпила тежкостепенна абдоминална болка

Клинични особености

  • Пациентите в спешните отделения често не са в състояние да опишат характера на усещанията си и да охарактеризират оплакванията си поради различни причини: често те са интубирани, седирани и/или са с променен негативно ментален статус. Следователно презентацията при всеки пациент ще е е индивидуална
  • Неспецифичните находки като: треска, хемодинамична нестабилност, абдоминално разтягане и необяснен сеппис са само сурогатни маркери на острия абдомен
  • Веднага след клиничното установяване на острият абдомен трябва да се пристъпи към извършване на специализирани образни изследвания, като: обзорна графия на абдомена, абдоминална ехография или КТ на абдомена с или без контраст

Диференциална диагноза

  • Традиционната етиология на острият абдомен можа да се класифицира по категории базирани и на качеството на болковият синдром: 1/инфламаторни причини напр.остър апендицит; 2/абдоминална колика напр.билиарна или ренална; 3/ васкуларни причини напр.мезентериална исхемия/тромбоза; 4/урологични/гинекологични причини и 5/прояви на системни заболявания напр.криза при сърповидно клетъчна анемия
  • Пациентите в спешните отделения обаче имат превалираща/специфична етиология:
    • Първичен перитонит
    • Вторичен перитонит
    • Билиарен или не сепсис
    • Интра-абдоминална абсцеси: интра висцерални или екстрависцерални

 Патофизиология, диагностика и терапия на острия абдомен

  • Първичният перитонит е спонтанен феномен, който се наблюдава предимно при пациенти с асцит поради чернодробна цироза, ренална недостатъчност, сърдечна недостатъчност или малигнитет, но може да е последствие и на по-специфични причини като напр.туберкулозен процес /туберкулозен перитонит/:
    • Предполага се, че инфекцията възпалява перитонеума или хематогенно или чрез транс-чревна дисеминация
    • Диагнозата се основава както на клинични подозрения, така и на резултата от парацентезата /неутрофилия + позитивна бактериална култура от асцитната течност/
    • Терапията започна с емперична антибиотична терапия включваща аминоглюкозид + 3-та генерация цефалоспорин - парентерално или ципрофлоксацин/левофлоксацин + антибиотик покриващ ентерококите като напр.протектиран ампицилин или амоксацилин. Отговорът към назначената терапия се преценя по евентуалната редукция броя на неутрофилите в асцитната течност
  • Вторичният перитонит е следствие от възпаление на перитонеума от полимикробни причинители и/или химични дразнители напр.жлъчен сок. Висцерално възпаление и/или перфорация на кух коремен орган, ретроперитонеална патология напр.инфектирана панкреасна псевдокиста, както и пост-оперативни компликации са най-честите причини за развитието на вторичен перитонит
    • При пациентите с вторичен перитонит често може да се наблюдава хиповолемия поради интраабдоминална акумулация на течности
    • Обзорна графия на абдомена трябва да бъде извършена веднага след физикалният преглед и търсиме и свободен газ под диафрагмата
    • Често се налага бърза хирургична интервенция
    • При все, че малко пациенти реагират положително на фармакотерапията трябва да се приложат широкоспектърни антибиотици, които да покриват и Грам /-/ флора пред-, интра- и постоперативно
    • Агресивна кристалотерапия и хемодинамична поддръжка, както и парентерално хранене /ако се толерира то/ + евентуана хемодиализа
    • Ако треската, бандинемията и илеуса не се корегират постоперативно трябва да се търсят компликации като: адхезии, абсцеси и/или ентерална фистула
  • Билиарният сепсис е последствие от: 1/остър калкулозен холецистит; 2/асцендиращ холангит и 3/акалкулозен холецистит
    • Диагнозата "билиарен сепсис" се поддържа от наличието на жълтеница и хипербилирубинемия. Подходящият първоначален триаж включва изследването на чернодробните функционални тестове и ехография на жлъчно - чернодробната област
    • Острият холангит се характеризира с: треска, болка в жлъчно-чернодробната област и наличие на жълтеница и представлява инфекция на билиарната система поради наличието на билиарна стаза или билиарна обструкция. Ако на ехографията не се установи дилитация на общият жлъчен проход може да се наложи извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или перкутанна транхепатална холангиоангиография. Билиарната декомпресия е дефинитивната терапия, най-често се извършва сфинктеротомия по спешност или поставяне на стент. Необходима е и антибиотична терапия, която да покрива Грам /-/ нокси предимно Ентерококите.
  • Интраабдоминалните абсцеси могат да са висцерални или екстрависцерални
    • Висцералните абсцеси /хепатални или спленални/ могат да са последствие от хематогенна дисеминация
    • Екстрависцералните абсцеси са най-често последствие от постоперативни компликации
    • Клиничната презентация е вариабилна и включва: треска, илеус, абдоминални болки и ретроперитонеални признаци
    • Диагностични тестове са абдоминалната ехография и КТ на абдомена
    • Лечението се състои в приложение на широкоспектърна антиботична терапия и перкутанен или хирургичен дренаж на абсцеса