Глава VIII - пулмология - респираторни инфекции

Най-често се изписват антибиотици по повод на налична респираторна инфекция, но на практика повечето респираторни инфекции не изискват приложението на антибиотици.

Бактериален синузит

Базисна информация

  • Острият бактериален синузит често е предхождан от вирусни инфекции на респираторният тракт, експозиция към аларгени на околната среда или скорошни стоматологични манипулации
  • Само 0.2%-10% от всички случаи на клинично проявен остър синузит са с бактериален произход
  • Симптомите често са маскирани от симптомите на обща настинка или алергична реакция
  • Диагнозата често е клинична, но физикалните находки са неспецифични
  • Назалните проходи често са засегнати, което понякога се бърка с ринит
  • Хроничният синузит често остава клинично неразпознат, често също така изминават понякога до 12 месеца до поставянето на правилната диагноза след появата на симптоматиката
  • Микробиологията на острият бактериален синузит препокрива микробиологията на респираторните бактериални инфекции:
    • Стафилококиус пневмоние
    • Хемофилус инфлуенце
    • Мораксела катаралис
  • Антибактериалната резистентност се увеличава постепенно
    • Повече от 40% от Хемофилус инфлуенце и близо 100% от Моксарела катаралис са бета-лактамаза продуциращи вече нокси и поради това са резистентни на антибиотици, които съдържат бета-лактамен пръстен като напр.Амоксацилин
    • Много пневмокики вече са резистентни към пеницилин, дефинирано като минимална инхибираща концентрация за немененгиални изолати.
    • Около 47% от гореописаните нокси са резистентни на действието на Кларитромицин
  • Други патогени като анаеробите, други стрептококи и Стафилококус ауреус не са чести причинители на острия бактериален синузит
  • При хроничният синузит, Стафилококус Ауреус, Стафилококус епидедермидис и анаеробите предоминират като причинители. Дали приложението на антибиотик е удачно и тук е все още дискутабилно, но на практика антибиотична терапия се прилага изключително често.

Клинична презентация

  • Острият бактериален синузит се развива често след преболедувана респираторна вирусна инфекция
  • Острият бактериален синузит не е много вероятен, за разлика от алергичният синузит или вирусния синузит, ако симптоматиката е с по-малка продължителност от 10 дни
  • Анамнестичните и физикални находки сугестивни за остър бактериален синузит са:
    • Прогресивно влошаваща се симптоматика в продължение на поне 10 дни
    • Сигнификантна унилатерална синусова болка или чувствителност, треска, прулентна назална секреция, максиларна/фациална или зъбна болка с продължителност поне 3-4 дни в началото на заболяването
    • Влошаване на гореописаната симптоматика след развитие на инфекция на горния респираторен тракт

 Диагностика

  • Златен диагностичен стандарт е установяването на бактерии в култура от синусов пунктат, което обаче не се прави на практика често
  • Най-добре и най-често диагнозата се поставя чрез гореописаните клинични находки, но обикновено това става малко по - късно от появата на симптомитакита
  • При некомплицирани случаи на синузит не се препоръчва използването на образни изследвания, които не са по специфични и чувствителни отколкото доброто клинично изследване на пациента

Лечение

  • Повечето пациенти със симптоми на остър синузит, дори и бактериален, търпят спонтанно самоизлекуване без приложение на антиботична терапия
    • Употребата на деконгестанти, аналгетици и антипиретици често е достатъчна при некомплицираните случаи, но все още не е добре изучена
  • При пациентите с тежкостепенно протичане, както и при пациентите с настъпили усложнеия обаче се налага употребата на подходящ антибиотик
    • Терапевтичните цели при острият бактериален синузит са: предотвратяване на острите компликации като менигит или мозъчен абсцес или евент.остеомиелит, както и предотвратяване хронифицирането на забляването
    • Антибиотичната терапия трябва да се ръководи от локалната сензитивност на причинителите, стойността на терапията, която може да си позволи пациентът и данните за неговата алергична непоносимост
    • Предпочитани са протектираните пеницилини, както и протектираните цефалоспорини и жираза инхибитоите
    • При хроничен синузит се цели и редукция на мукозното набъбване, редукция на ексудатите поради котео се използват и шпрейове с морска вода, локални кортикостероиди, антихистамини, назални деконгестанти и левкотриенови антагонисти
    • КТ на синусите е от полза за установяване на обструкции напр.при полипоза на синусите при пациенти с хроничен синуцит, които не реагират на терапията
    • При пациентите с хроничен синузит антибиотика трябва да покрива и Ст„пневмоние, а и Хем.инфлуенце
    • Рекурен острият бактериален синузит трябва да бъде основание за изследване на пациентът за наличие на евентуална имуносупресия напр.ХИВ, хипогамаглобулинемия и други сходни патологии

Среден отит

Базисна информация

  • Острият среден отит представлява инфекция, той трябва задължително да се разграничи от средния отит с ефузии, който е неинфекциозен по характер
    • Включва обструкция на Евстахиевата тръба, която има за последствие дисбаланс в налягането във вътрешното ухо и последващо развитие на бактериална инфекция
  • Често започва след инфекции на горните дихателни пътища или алергични реакции
  • Патологията е по застъпена при децата, възрастните рядко страдат от остър среден отит /025% от населението/
  • Стаф.пневмоние, Хем.инфлуенце са най-честите изолати, не е ясна честотата на вирусните и алергичните възпаления

 Клинична презентация

  • Често се развива след инфекции на горните дихателни пътища или алергии
  • Оталгията и треската са най-честите симптоми
  • Тежко протчащите случаи могат да са комплицирани от развитието на мемингит, мастоидит или мозъчен абсцес

Диагностика

  • Физикалният преглед при децата често е без патологични отклонения, но при отоскопия се установява намален мотилитет на слуховата мембрана
  • При възрастните слуховата мембрана е често бомбирала
  • Може да се развие спонтанна перфорация на тимпаникусовата мембрана и екскудата да изтече в ушният канал

Лечение

  • Антимикробната терапия не е добре дефинирана: протектирани пеницилини, цефуроксим ацетил, азитромицин и хинолони се ползват често

Фарингит

Базисна информация

  •  По повод на наличен фарингит се осъществяват около 1-2% от посещенията при личните лекари
  • Най-често са касае за вирусна етиология - в около 80% от случаите
    • Риновирусите са най-чести - в около 20%
    • Коронавируси в 5-10%
    • Аденовируси в 5%
    • Херпес симплекс в 2-4%
    • Рядко се касае за: параинфлуенца, инфлуенца, Ебщайн-Барр вирус, цитомегаловирус и косакивирус
  • Стрептококус пиогенес се наблюдава в 5-10% от случаите
    • Редките бактериални причинители са: Найсерия гонерее, Коринебактериум дифтерие, Арканобактериум хемолитикум, Хламидия пневмоние или Микоплазма пневмоние
  • Бактериалната инфекция е по-рядка при възрастните, отколкото при децата, където превалират група А стрептококи
  • Някои случаи на остър фарингит могат да се асоциират с доказателства за наличие на системна инфекция: остра ХИВ инфекция, Ебщайн-Бар инфекция, тежък фарангит при орална гонорея, ревматична треска  други

Клинична презентация

  • Типичната презентация включва: сухо гърло и обща отпадналост с евент.наличие на треска и/или цервикална лимфаденопатия
  • При тежкият остър фарингит има и горна дисфагия + евент.диспнея - той представлява спешно състояние поради опасността от развитие на епиглотит
  • Дехидратацията при тежките случаи може да изисква приложение на кристалотерапия венозно
  • Червени, евент.кървящи тонзили с ексудат по тях могат да се наблюдават и при вирусни и при бактериални фарингити, тоест това не е специфична находка
  • Инфекциозната мононуклеоза често се бърза с бактериалният фарингит, но при нея може да има и евент.спленомегалия и лимфаденомегалия, генерилизирана лимфаденопатия или локализирана задна цервикална лимфаденопатия
    • При инфекциозната мононуклеоза лабораторните аномалии могат да включват предоминиране на лимфоцитите или наличие на атипична лимфоцитоза в периферната кръвна картина
    • В 90% от случаите са елевирани и чернодробните трансмаинази лекостепенно обаче /2-3 пъти над нормата/
  • Използването на Амоксацилин при пациентите с бактериален фаринги може да доведе до развитие на макулопапуларни обриви в 60-90% от пациентите, но това не е алергична реакция

Диагностика

  • Симптоматиката на бактериалният и вирусен фарингит се припокрива, но при все това трябва да сме наясно дали не се касае за инфекция с група А стрептококи
  • Една оринтировъчна оценка може да се базира и на следните находки:
    • Бактериален фарингит: внезапно начало, треска, абдоминални болки, евент.гадене/повръщане + обща интоксикация, предна цервикална лимфаденопатия, липса на кашлица и скарлатониподобни обриви
    • Вирусен фарингит: тук има кашлица, дрезгав глас и често диария + евент.конюнктивит
  • Гърлената култура е златен стандарт /90% сензитивност/
  • Хетерофилни антитела се ползват за установяване наличието на инфекциозна мононуклеоза

Лечение

  • Вирусен фарингит: общо казано това е бенигнено заболяване, което се самилимитира чрез използването на орални дезинфектанти, НСПС и адекватна хидратация
  • При бактериалният фарингит исторически се е целяло профилактика на ревматичната треска, но супорозните компликации като тонзиларния абсцес
    • Ревматичната треска е рядка в наши дни, антибиотичната терапия трябва да запъчне в първите 3-дни от появата на симптматиката
  • ВСЕКИ БАКТЕРИАЛЕН ФАРИНГИТ Е ПЕНИЦИЛИН СЕНЗИТИВЕН
  • При наличие на пеницилинова алергия се ползват: Кларитромицин, Азитромицин или Клиндамицин

 Остър бронхит

 Базисна информация

  •  Острият бронхит е най-честата причина за появата на кашлица при амбулаторно болните пациенти
  • Клиничното предизвикателство е да се разграничи острият бронхит от пневмонията
  • В 90% пациентите са с небактериален остър бронхит и са непушачи
  • Гноевидната секреция е признак на бактериално индуциран процес
  • Вирусната етиология предоминира като най-честите причинители са: коронавирусите, парамиксовирусите, риновирусите и грипните вируси
  • Коклюша е рядка причина за развитието на бронхит в наши дни и трябва да се подозира при наличие на хронична кашлица

 Клинична презентация

  • Касае се за остра респираторна инфекция с кашлица с или без експекторация
  • Може да има и хриптене, като не е задължително пациентът да има бронхиална астма

Диагностика

  • Диагнозата на острият бронхит е клинична и се базира на анамнезата и физикалния преглед на пациента
  • Не е вероятно да се касае за пневмония при нормален физикален преглед и витални признаци

Лечение

  • Симптоматична поддръжка, не се препоръчва употребата на антибиотици освен в редки изключения при имуносупресирани пациенти
    • Остър трахеобронхит
      • Кашлица и експекторация без прежденалично белодробно заболяване
      • Обсъдете коклюш при хронифициране на симптоматиката
    • Остър бронхит без рискови фактори
      • Често пурулентна експекторация и евент.диспнея
      • Най-чести причинители са: Хемофилус инфлуенце, Моксарела катаралис и Стрептококус пневмоние
      • Терапия от първа линия са 2-ра генерация макролидни антибиотици, 2-ра или 3-та генерация цефалоспорини, протектираните пеницилини  Доксициклина - при ХИВ пациенти се използва Триметоприм-Сулфаметиксазол /Бисептол/
      • Терапия от 2-ра линия са хинолоните
    • Остър бронхит с рискови фактори
      • Гореописаната симптоматика в продължение на поне 1 седмица + форсиран експираторен обем под 50% от предвиденото възраст на пациента под 3 години и над 65 години, наличие на сърдечно заболяване, употреба на домашна кислородотерапия, употреба на орални стероиди хронично, употреба на антибиотик в последните 3 месеца
      • Нокси като горепосочените + Клебсиела или други Грам негативни причинители
      • Терапия от 1-ва линия са хинолоните и то флуоринаните, протектираните пеницилини, протектираните цефалоспорини, да не са ползва антибиотик като преждеупотребеният, а да е от различен клас
      • Може да се наложи и болнично лечение
    • Остър супуративен бронхит
      • Симптоми като гореописаните + силно изразена пурулентна секреция, може да има пациента бронхиектазии + мултиплени рискови фактори като: чести екзацербации, имуносупрасия, честа употреба на антиботици и други
      • Причинители са ноксите посочени по-горе + Псевдомонас аерогиноза и мултилекаствено резистенен Еритробактериацее
      • Пациентът трябва да се хоспитализира
  • Около 50% от пациентите се самоизлекуват за 14 дни, а 90% са самоизлекувани в рамките на 21 дни
  • Приложението на Албутерол инхалатор редуцира кашлицата изразено при пациентите с редуциран витален капацитет
  • Често се предписват антитусиви но техният ефект понякога не е силно изразен
  • Трябва да се обсъди приложението на антиверална противогрипна терапия рано в хода на заболяването при наличието на съответната епидемична обстановка
  • При наличие на пертусис кашлицата може да продължи и седмици при все оптимално изписаната терапия, азитромицин и тетрациклините най-често се ползват при това заболяване
  • Образованието на пациентът е много важен елемент от лечението му

Хроничен бронхит с остри екзацербации

Базисна информация

  • Хроничният бронхит с остри екзацербации представлява част от клиничния спектър на хроничното обструктивно белодробно заболяване /ХОББ/
  • Тютюнопушенето е главният спомагащ фактор за развитието на ХОББ, само 10% от пациентите с ХОББ имат това заболяване поради наличието на други причини като напр.алфа1-антитрипсинов дефицит
  • На ХОББ се падат около 5% от смъртните случаи по света
  • Вирусни или бактериални инфекции могат да причинят остра екзацербация на ХОББ
    • Бактериални причини
      • Най-често са касае инфекция причинена от Хемофилус инфлуенце - около 25% от всички случаи
      • Моксарела катаралис - на нея се падат 10-15% от случаите
      • Ст. пневмоние - около 10-15% от случаите
      • Псевдомонас аеругиноза и други Грам негативни нокси - до 15% от случаите
        • Наблюдават се предимно при пациенти често употребяващи антибиотици, както и при често хоспитализирани пациенти
  • Много причини, които са без предоминираща бактериална инфекция са по презумпция с вирусна етиология

 Клинична презентация

  •  Пациентите с ХОББ екзацербация могат да имат комбинацията от влошаваща се диспнея и увеличена експекторация
  • За определяне тежестта на екзацербацията на ХОББ се използват следните критерии:
    • Симпптоматика
      • Увеличение на диспнеята
      • Увеличение на пурулентността на експекторацията
      • Увеличение на обема на експекторацията
    • Класификация
      • Тип 1: Тежка, всичките от горепосочените симптоми  - смъртност 1-2% в болнични условия
      • Тип 2: Средно изразена, налични са два от 3-те горепосочени симптома
      • Тип 3: Лека, наличен е само един от трите горепосочени симптома едновременно с:
        • Инфекция на горните отдели на респираторният тракт в продължение на поне 5 дни
        • Треска без установима причина
        • Повишено хриптене
        • Увеличение на непродуктивната кашлица
        • Тахипнея и/или тахикардия
  • Аномалиите на обзорната графия на белият дроб са чести
  • Трябва да се обсъди наличие на БТЕ при екзацербация без установима причина

 Диагноза

  • Екзацербацията на ХОББ е клинично доказуема диагноза
  • Обзорната графия на белият дроб, пулсовата оксиметрия и КАС са от полза при установяването тежестта на екзацербацията и при диференциалната диагноза с цел отхвърляне наличието на пневмония
  • За разлика от астматичната екзацербация при ХОББ екзацербацията спирометрията не е от полза
  • Антибиограмата на експекторацията не се препоръчва да се извършва рутинно, но може да е от полза при пациенти с едновременно налична пневмония, както и при клас 1 екзацербация на ХОББ или при пациенти с чести екзацербации/хоспитализации

Лечение

  • Крайъгълен камък на терапията са антибиотиците, бронходилататорите и кортикостероидите
  • Антибиотична терапия се препоръчва при средно и тежко болните пациенти които са хоспитализирани или не
    • Избора на антибиотик зависи от рисковите фактори на пациентът за наличие на псевдомоносна инфекция
      • Наличен е над 30 годишен опит с използването на амоксацилин и тетрациклин при пациенти с ХОББ екзацербация
      • При комплицирана ХОББ екзацербация се ползват протектирани пеницилини и флуорохинолони
      • При некомплицирана ХОББ екзацербация се ползват предимно макролиди или доксациклин
        • За некомплицирана ХОББ екзацербация говориме когато пациенитте са под 65 год„, нямат придружаващо налично сърдечно заболяване, форсираният им експираторен обем е над 50% и няма наличие на повече от 3 екзацербации годишно
  • Приложението на муколитици и гръдна физиотерапия не е с доказана полза все още
  • Кислородотерапия при хипоксемия

 Инфлуенца /грип/

 Базисна информация

  • Съществуват два главни вирусни субтипа: инфлуенца А и инфлуенца В
  • Различават се по антигенните характеристики детерминирани от повърхностните гликопротеини, които притежават или хемаглутининова активност или неурамидазна активност 
  • Хемаглутинин се свързва с еритроцитите и е отговорен за инциация на инфекцията
  • Неурамидазата изчиства хемаглутининовият протеин, което позволява вирусното отделяне от инфектираните клетки
  • Сигнификантните антигенни вариации на хемаглутинина и неурамидазата заобикаля имунологичната памет на организма относно инфлуенца инфекциите
  • Големите промени в хемаглутинина и неурамидазата имат за последствие напълно нова имуногенност с риск от развитие на пандемични инфекции

Клинична презентация

  • Сезонната инфлуенца се разпространява като епидемична инфекция с пик 2-3 седмици след появата й и завършек 5-6 седмици по-късно
  • Сезонният пик се наблюдава предимно зимата, но е възможно появата му и късно през пролетта
    • Не е типично да има инфлуенца инфекция през лятото
  • Симптомите започват внезапно с треска, костно-ставно-мускулни болки, изпотявания, главоболие, обща отпадналост и безсилие
  • Треската и миалгиите продължават около 3 дни, след което предоминират респираторните симптоми като ринит и кашлица
  • Главното усложнение е постинфлуенца пневмонията
    • Вирусната инфлуенца пневмония се наблюдава рано в хода на заболяването и може да е и тежка като протичане
    • Постинфекциозната бактериална пневмония се развива предимно в периода на рековалесценция от инфлуенца инфекцията, като най-честите й причинители са: Стр.пневмоние, Стр.ауреус, Ст.пиогенес и Х.Инфлуенце
  • Други компликации могат да включват: рабдомиолиза, миокардит, енцефалит или синдром на Жулиан-Барре

Диагностика

  • Най-често диагнозата се поставя въз основа на клиничната презентация на инфлуенцата по време на епидемичен зрив
  • Приничинителят може да се изолира от храчките на пациентът, назалните му секрети, гърлен смив или от назофарингеален аспират чрез антигенен тест
    • Сензитивността зависи от вида на теста и варира от 40% до 70%
  • Може също така да се установи причинителят и чрез молекулярни методи, които са 90-100% специфични или културелни методи със същата специфичност

Лечение

  • Оптималното лечение е превенцията с поставянето на противогрипна ваксина, която се препоръчва за всички на възраст над 6 месеца
  • Антивирусна терапия може да се приложи рано в хода на инфекцията - първите 48 часа
  • Антивирусната терапия е строго препоръчителна за всички високорискови пациенти: бременни, имуно супресирани, възрастни над 65 години и такива с мултиплена ко-морбидност
  • Амантадин и Римантадин блокират йонно-каналната функция и предотвратяват разпространението само на инфлуенца А вируса, тези препарати нямат роля при лечението на Инфлуенца В вирусните инфекции
  • Неурамидазните инхибитори /занамавир, оселтамвир и преамавир/ предотвратяват разпространението на инфлуенца В и инфлуенца А инфекцииите в тялото на пациента

Пневмония

Базисна информация

  • Заболеваемостта от пневмония е водеща причина за смъртността в света, като по-често са засегнати по-възрастните хора, както и тези с налична ко-морбидност
  • Ст.Пнеумоние и Легионела са водещите причинители на бактериалните пневмонии
  • Микробиологията се повлиява от множество фактори на организма напр.възраст, имуносупресия, употреба на алкохол и други, както и от географията
    • Ст.Пнеумоние е най-често срещаният причинител на пневмониите придобити в обществото
      • Клиничната сигнификантност на антибиотик-резистентните нокси все още се дискутира
  • Атипичните пневмонии заема 10-20% от всички пневмонии, като най-честите причинители са Легионела, М.Пневмоние и С.Пневмоние
  • Х.Инфлуенце, Ст.Ауреус и Грам /-/ нокси причиняват бактериални пневмонии в 3-10%
  • Вирусните пневмонии не са чести при възрастните пациенти
    • Най-честите причинители са инфлуенца А и В
    • Цитомегаловирус причинява пневмонии само при имунокомпрометирани пациенти
    • Аденовирусите, варицела - зостер вирусите и Ебщайн-Барр вирусите са редки причинители
    • Хантавируса причинява рядко регионални пневмонии в югозападните щати на Америка
  • Фунгиални инфекции
    • Рядка причина са за пневмониите придобити в обществото
    • Над 300 видове фунги могат да причинят пневмония
      • Аспергилус и Загомацете ноксите могат да причинят тежко протичащи пневмонии
    • Ендемичните фунги /Хистоплазма, Бластомицес, Кокцидоидес и Криптококус/ могат да инфектират нормален гостоприемник и да причинят пневмония, но в 60% от случаите инфекциите са асимптоматично протичащи
    • Кандидозните пневмонии са много рядка находка: и трябва да бъдат търсени при имуносупресирани и неутропенични пациенти

 Клинична презентация

  •  Кашлица, треска и новопоявили се пулмонални инфилтрати, които дават консолидация са класическата триада
  • Другите симптоми са: реактивен плеврит със съответният болков синдром, главоболие, гадене, повръщане, абдоминални болки и диария
  • Няма клинични находки, които да разграничат атипичната пневмония от типичната, но все пак наличието на пурулентни храчки от които не можа да се изолира причинител трябва да помислим за наличие на атипична пневмония
  • Някои клинични презентации се асоциират със наличието на специфични етиологични агенти
    • Ст.Пневмоние класически се представя с внезапна треска, ригор и продуктивна кашлица с кръвениста експекторация
    • Легионела се представя с тежкостепенна пневмония и ремитираща пирексия, класически се придружава от деария и относителна брадикардия на фона на наличната висока телесна температура
    • Класически признак на Микоплазмената пневмония е пароксизмалната непродуктивна кашлица, често на обзорната графия на белият дроб не се установява нищо или находките са минималин
    • Хламидиалната пневмония е типично нетежко протичаща и бавно прогресивна, може да последва инфекции на горните дихателни пътища с множествена локализация /след 1-2 седмици/
    • Инфилтрати с кавитация особено при имуносупресираните пациенти са характерни за туберкулозата, на която се дължат 1-2% от пневмониите причинени в обществото

Диагностика на пневмониите

  • Чрез физикален преглед в наши дни понякога е трудно да се установи наличието на пневмония
  • Извършването на обзорна графия на бял дроб е критично важно
  • Изследване на храчката: наличието на повече от 25 полиморфоядрени неутрофили и по-малко от 10 епителни клетки на зрително поле я определя като пурулентна
  • Микробиологично доказване на пневмонията чрез анализ на кръвта на пациента трябва да е запазено за тежко протичащите пневмонии
  • Ако има наличие на плеврален излив като усложнение трябва да се извърши торакоцентеза и да се изследва течността на излива

 Лечение