Въведение в медицината, физикален преглед - трети и четвърти сърдечни тонове

Трети сърдечен  тон

 

Кръвта пълни бързо вентиркулите по време на сърдечният цикъл, рано през диастолата.

 

Ако навлизащата кръв срещне ветрикул, който е по-малко разтеглив от нормалното, удара на кръвта в стената на вентрикула може да генерира чуващи се ниско фреквентни вибрации, които са по известни като 3-ти сърдечен тон.

 

3-тият сърдечен тон е ляво вентрикуларен тон, защото левия вентрикул е по-масивен и по-често миокарда му по въздействието на различни патологии става по-малко разтеглив. Чува се най-добре в областта на сърдечният връх с камбанката на стетоскопа, която трябва да се притисне нежно върху гръдната стена.

 

 

 

Много рядко третият сърдечен тон произлиза от десния венртикул и тогава се аускултира най-добре в аускултаторната област на трикуспидалната клапа.

 

Третият сърдечен тон се усилва чрез маньоври, които усилват кръвоносния ток през сърцето като напр.физически усилия. Редукцията на венозното пълнене на сърцето, което се получава и при продължителна почивка намаля интензивността на 3-ти сърдечен тон, дори той може да изчезне. Този тон показва също така респираторни вариации в натовареността си, което позволява да се разграничи произхода му: левокамерния 3-ти сърдечен тон се усилва при експирацията, а деснокамерния 3-ти сърдечен тон намаля при инспирацията.

 

При пациенти с масивни сърца, 3-ят сърдечен тон може и да е нормална находка, но това си е казуистика! Винаги трябва 3-ят сърдечен тона да се счита за патологичен до доказване на противното.

 

Често 3-ят сърдечен тон се нарича още „протодиастолен галоп” или „вентрикуларен галоп”.

 

Причини за наличието на S3 галоп:

 

  • Левокамерно диастолно обременяване
    • Митрална регитация
    • Аортна регургитация
    • Ляво-десен шънт
    • Високодебитни състояния: висока температура, анемия, тиреотоксикоза, бременност и други
  • Деснокамзерно диастолно обременяване
    • Трикуспидална регургитация
    • Пулмонална регургитация
    • Ляво-десен шънт
    • Високодебитни състояния
  • Намалена вентрикуларна разтегливост или повишено вентрикуларно средно диастолно налягане или и двете заедно да са налични
    • Кардиомиопатии
    • Исхемична болест на сърцето
    • Вентрикуларна недостатъчност

 

Четвърти сърдечен тон

 

Както и 3-ят сърдечен тон, така и 4-я сърдечен тон се наблюдава във фазата, когато вентрикулите са готови да приемат голямо количество кръв бързо и това е времето веднага след предсърдната контракция, непосредствено преди вентрикуларната систола. Патогенезата на 4-ят сърдечен тон е сходна на патогенезата на 3-ят сърдечен тон: абнормално неразтегливи вентрикули бързо изпълнени с кръв генерират аускултаторно установима нискофреквентна вибрация, която може да буде аускултирана в периода на бърза пълнене на камерите.

 

4-ят сърдечен тон се нарича още „атриален галоп” или „пресистолен галоп”.

 

4-ят сърдечен тон може да има левостранен или десностранен произход: дисностранният S4 галоп /от дясната камера/ се аускултира най-добре в аускултаторната област на трикуспидалната клапа и се чува по-натоварен по време на инспирацията, докато левостранния атриален галоп /от лявата камера/ се аускултира най-добре в областта на сърдечният връх и намаля с експирацията като натовареност.

 

Атриалният галоп се установява по-често при пациенти с концентрична левокамерна хипертрофия каквато се наблюдава при хипертрофичната кардиомиопатия.

 

И тук, атриалният галоп трябва да се счита за патологична находка, докато не се докаже противното.

 

Причините за S4 галоп-а са:

 

  • Левокамерно систолно натоварване
    • Системна хипертония
    • Левокамерна обструкция на изхода на кръвотока
    • Коарктация на аортата
  • Намалена вентрикуларна разтегливост или увеличено крайно диастолно нлягане или и двете
    • Кардиомиопатии
    • Вентрикуларна недостатъчност
    • Исхемично сърдечно заболяване
    • Миокарденинфаркт
  • Пълен сърдечен блок, тогава атриалният галоп се аускултира в диастолата
  • Други причини асоциирани с нарушения на вентрикуларното пълнене
    • Анемия
    • Тиреотоксикоза
    • Тежкостепенна остра митрална регургитация
    • Голяма  артериовенозна фистула