Глава II - кардиология - остър миокарден инфаркт, ролята на бета блокерната терапия

Въведение

При пациентите с остър миокарден инфаркт приложението на бета-блокери редуцира размера на инфарктната зона и ранният морталитет, когато е започната веднага след поставянето на правилната диагноза  и когато е продължителна. Доказателствата в полза на това твърдение са получени от множество рандомизирани изследвания, които  обаче включват предимно пациентите с  елевационен ST остър миокарден инфаркт,  при пациентите  предимно с nonSTEMI изследванията засега са  нерандомизирани все още, но няма натрупани данни против ефикасността на бета-блокерната терапия  и  при тези  пациенти.

Механизъм на действие

Потенциалните ползи от приложението на бета-блокерите при  пациентите с ОМИ  включват:

  • Намалена кислородна консумация поради редукция на сърдечната  честота, кръвното налягане и  контрактилитета на  миокарда с последващо намаляне/успокояване на гръдната болка
  • Намалят риска от развитието на  камерни фибрилации, с което се  намаля риска от развитие на внезапна сърдечна смърт
  • Намалената автоматичност, увеличеният праг за активация  на кардиомиоцитите  и забавянето на проводимостта са допълнителни ползи от приложението на бета-блокери
  • Брадикардията пролонгира диастолата  и така се подобрява коронарната диастолна перфузия и се намалят  както   афтер-деполляризацията така и тригернтата активност
  • Редукцията на миокардното ремоделиране  и подобряването на лево камерната хемодинамична функция зависят  от времето в което са приложени  бета-блокерите и   от размера на инфарктната зона
  • Подобрението на   лево камерната диастолна функция  има за последица намалено рестриктивно пълнене
  • Хроничното приложение на бета-блокери забавя прогресията на коронарната атеросклероза при пациенти с или без ОМИ,  което се доказва от кардиоехографско определяне  на коронарните атероми
  • Приложението на бета-блокери до известна степен инхибира  както синтезата на тромбоксан, така и   размера на тромбоцитната агрегация
  • Всеки горепосочен механизъм прави приложението на  реперфузионна терапия по-вероятно успешна

Показания за приложението на бета-блокери при остър миокарден инфаркт 

Ако липсват противопоказания всеки пациент с остър  миокарден инфркт трябва колкото се може по-рано да  приеме  и бета-блокер   и това се отнася  за  всеки вид ОМИ.

Без реперфузия

Рандомизирани изследвания  преди въведждането на реперфузионни терапии като фибринолизата и  PCI  показват, че ранното приложение на бета-блокер води  до редукция на ранната смъртност  от ОМИ в размер  на 10-20%, като  това се отнася  за приложението на пропранолол,  атенолол иметопролол. Около 1800  рандомизирани изследвания показват още, че късната 12 месечна смъртност се редуцира с  25%.

Фибринолитична терапия

Няма качествени доказаателства все още, че  дълготрайната употреба на бета-блокер след  успешно извършена фибринолиза повлиява добре късната смъртност на пациентите, доказателствата засега  все още са  индиректни.

Първична PCI

Все още няма рандомизирани изследвания,които да доказват ролята на продължителното приложение  на  бета-блокери след тази интервенция.  Доказано е само, че ранното  приложение на бета-блокер преди процедурата  редуцира общата дългосрочна смъртност (в рамките на 12 месеца) с около 3%.

Първоначална терапия с  бета-блокер  при пациенти с остър миокарден инфаркт

При пациенти без противопоказания за приложението им  в Америка се  препоръчва  оралното приложение на бета-блокер в първите 24 часа след поставянето на диагнозата, американците се въздържат до известна степен от парентералната употреба на бета-блокер поради  риска от  развитие на хемодинамична нестабилност на пациентът, но в Европа това мнение не се приема без задръжки. В Америка прилагат парентерално бета-блокер само при пациентите  с рефрактерна на опиоиди ангина преди извършването на PCI.

Фибринолитична терапия

Базирано на общи наблюдения и тук се  препоръчва предомининтно оралното  приложение на бета-блокер преди фибринолизата.

Същестуват обаче,  някои доказателства, че парентералното приложение  на бета-блокер може да:

  • Редуцира риска от развитие на интрацеребрална хеморагия, като усложение на фибринолизата
  • Острата смъртност се редуцира с около  13 %
    • Данните са от парентералното приложение на Метопролол само

Първична PCI

Доказателствата сочат, че ранното приложение на  бета-блокер  преди  процедурата подобрява ранната и  късната  й успеваемост  при  пациентите със STEMI.

Избор на бета-блокер

Предпочитат се кардиоселективните  бета-блокери  като Метопролол/Атенонол в хода на острият миокарден инфаркт. Оралният Метопролол се  прилага в доза 50-100 мг/6-12 часа, а Атенолол  в доза 25-50 мг/12 часа, като при  нужда дозата се титрира.

Парентерално Метопролол де прилага до 15 мг/венозно, а Атенолол в доза 2 х 5мг през 5-10 минути.

За ранно приложение на бета-блокер се предпочитат такива с по-кратък полу-живот, защото те по малко повлиявяват хемодинамичната стабилност на пациентът, а при изписване терапията се  прехвърля  към бета-блокер  с по-дълъг плазмен полу-живот.

Развититето на бразикардия и хипотония  са главните лимитации пред употребата на бета-блокерите.

Противопоказания за употреба на бета-блокерите

Абсолютни противопоказания

  • Хемодинамична нестабилност при пациентите с ОМИс или без кардиогенен шок
  • Пациенти с активен бронхоспазъм към момента на приложението на бета-блокера, тежкостепенна брадикардия или сърдечен блок по-голям  от I-ва степен,  освен ако  пациентът не е с пейсмейкър
  • Пациенти  с ОМИ причинен от  употребата на кокаин, защото ще се развие тежкостепенен  коронароспзъм
  • Пациенти със сърдечна недостатъчност вкл.белодробен оток (тоест висок  Килип клас)

Пациенти с коморбидности

ХОББ/Бронхиална астма

Общоприето е към настоящият момент, че бета-блокерите са сигурни за употреба при лека и среднотежка белодробна обструктивна патология. Просто  ползите от  приложението на бета-блокера са по-големи от потенциалният риск за пациентът.

Левокамерна дисфункция/Сърдечна недостатъчност

Преди употребата на бета-блокер  е желателно да се употреби АСЕ инхибитор, а и терапията с бета-блокера трябва да започне в много ниски дози.

Захарен диабет

Съображения относно маскиране на хипогликемичните епизоди и влошаване на гликемичният контрол ограничават някои лекари да ползват бета-блокери  при пациентите с ОМИ и захарен диабет. Обаче множество рандомизирани изследвания показват, че  общата полза от приложението на бета-блокери при тази група пациенти надвишава евентуалната вреда.

Периферно артериално заболяване

Доказано, е че употребата на бета-1 селективни препарати не води до влошаване протичането на периферното артериално заболяване дори  при пациенти с аневризма на абдоминалната аорта и/или тежкостепенно клаудикацио.

Пациенти лекувани с антиаритмици

Приложението на бета-блокери  е ефективно припациентите лекувани с антиаритмици. Това е доказано от  проучванията CAMIAT & EMIAT които включват едновременната  употреба на амиодарон и  бета-блокер при  пациенти с ОМИ. Тези проучвания доказаха, че рискът  от  развитие на  аритмогенна внезапна сърдечна смърт, както и риска от общата болестност  не са по-високи при пациентите приемащи едновременно амиодарон и бета-блокер в сравнение с групата пациенти приемащи само бета-блокер. Относителният риск от аритмогенна сърдечна смърт при използването на тази комбинация  е 0.59%.

Дълготрайна употреба на бета-блокер при пациенти преживели ОМИ

Продължителност на терапията

Тя все още не е известна като оптимум време. Натрупаните данни показват, че приложението на бета-блокер е препоръчително да е над 3 години след ОМИ и това се отнася за всички категории пациенти вкл.тези във висок за  развитие на  кардиогенен шок или ХБН. Преустановяване приема на бета-блокер трябва да става постепенно, а не внезапно! Не съществува опасност от развитие на малигнитет или проаритмия  при дълготрайната  употреба на бета-блокер.

Доза на бета-блокера при дълготрайната му употреба

Оптималната доза също не е известна, поне няма единно консенсусно мнение по въпросът.

Изследването OBTAIN имало за цел да установи връзката между използвната доза от бета-блокера и % на дългосрочна преживяемост ии  е  установило, че ниските дози и  таргетните дози на бета-блокерите имат еднакъв благоприятен ефект върху дългосрочната преживяемост на пациентите.

Избор на дългосрочно  употребяем  бета-блокер при пациентите с ОМИ

Консенсусно е мнението, че положителният ефект  на тези лекарства е клас-зависим ефект, с изключение употребата на бета-блокери  с вътрешна симпатикомиметична  активност, които са противопоказани за приложение при пациенти преживяли ОМИ.

На  практика терапията започва с бета-1 селективен препарат с дълъг плазмен полу-живот.

Пациентите със сърдечна недостатъчност  и  левокамерна систолна дисфункция  трябва да приемат Карведилол, Метопролол с депо действие или Бизопролол.

Таргетна сърдечна  честота

Трябва да  има баланс между сърдечната честота и нивата на систолното артериално налягане, като целта е сърдечна честота под 70 уд/мин и нива на систолното артериално налягане над 90 милиметра жив.стълб.