Глава II - кардиология - артериална хипертония, детайлен анализ

Артериалната хипертония (хипертонията) засяга близо 30% от населението по света  и честотата й се увеличава с увеличаване на телесното тегло на пациентът, както и на  възрастта му. Очаква се превалентността на хипертонията да се увеличава в бъдещето. Хипертонията е важен рисков фактор  за появата на много общи заболявания  като инсулт,  миокарден инфаркт, хронична бъбречна недостатъчност,  офталмологична патология  и  сърдечна  недостатъчност. Тя е  и  най-модифицируемият кардиоваскуларен рисков фактор. Агресивният контрол върху кръвното налягане има за последствие значително снижение на общата болестност и смъртност при хипертониците.

Базисна информация

  • Дефиниция на хипертонията
    • Кръвно налягане над  140/90 мм жив  стълб се определя като хипертония, дори само единият периметър да е елевиран  пак имаме изпълнение на тази дефиниция,която се отнася до пациентите  които не приемат антихипертензивна терапия  и са без остри  заболявания, които могат да повишат евент.или  да редуцират кръвното налягане;  всички пациенти които  приемат антихипертензивна терапия  се третират като хипертоници
      • Кръвно налягане в рамките на 90-99/140-159  мм жив стълб се определя като стадий I на хипертонията, а по-високите стойности от прежде посочените като стадий II на хипертонията
        • Ако систолното или диастолното кръвно налягане спадне по една или друга причина се приема за меродавна най-високата установена стойност; напр.  хипертония  със стойности на кръвното налягане  92/184 мм жив стълб се определя като стадий II хипертония
    • Кръвно налягане 80-89/120-139 мм жив стълб  се определя като предхипертония
      • Предхипартонията е  рисково състояние,  но не е заболяване; пациентите с предхипертония са в повишен риск за прогресия на хипертонията им  и  трябва да бъдат подложени на  модификация  на начина им на живот
    • Хипертензивна спешност представлява тежкостепенна хипертония  без наличие на остра  крайно-органна дисфункция
      • В повечето случаи  се касае за хипертония  над 120/180 мм жив стълб
      • Главоболие, сърдечни болки, треперене   или неизпълнение на назначената антихипертензивна терапия често съпътстват хипертоничната спешност
    • Малигнената хипертония представлява хипертонична спешност, но с развитие на остра крайно-органна идсфункция: инсулт, инфаркт/остра сърдечна недостатъчност или ренална/офталмологична патология
  • Епидемиология на хипертонията
    • Хипертонията засяга около 30% от общата популация в света  и е най-благоприятният за модифициране кардиоваскуларен рисков фактор
    • Афро-американците обаче развиват по-често крайно-органни увреди от хипертонията
    • Съществува  правопропорционална зависимост между хипертонията  и  крайно-органните увреди
    • При пациентите под 50 год възраст стойностите на диастолното кръвно налягане са най-важния предиктор за морбидността на пациента, докато при по възрастните пациенти този предиктор е нивото на систолното им кръвно налягане
    • При пациентите над 50 год. има тенденция  към увеличаване на систолното кръвно налягане, а диастолното  спада обикновено
    • Изолирана систолна хипертония имаме когато систолното кръвно налягане  е над 140 мм жив стълб, а дистолното е под 90 милиметра
    • Пациентите с предхипертония имат склонност към прогресия на патологията
  • Патофизиология на  хипертонията
    • В над  90%от случаите няма идентифицзируема етиология  и хипертонията се нарича  ЕСЕНЦИАЛНА
    • Кръвното налягане е производно на сърдечното изтласкване  и нивото на периферната съдова резистентност, които играят и най-важната роля  в инициацията на  хипертонията, но  при дългогодишните хипертоници  имаме повишение на периферното съдово съпротивление, но нормално или  редуцирано сърдечно изтласкване
    • При  някои "сол зависими пациенти"  кръвното налягане реагира силно на промяната в нивата на натрия  в организма на пациентът, този феномен се наблюдава предимно при афроамериканците и възрастните хипертоници
    • Крайно-органните увреди може да засегнат очите,  сърцето,  бъбреците, белите дробове  и  васкулатурата

Клинична презентация  на  хипертонията

  • Повечето  пациенти са асимптоматични
  • При някои  има таргетно оргнно увреждане като първа проява на  патологията
    • Сърце
      • Ляво вентрикуларна хипертрофия
        • Увеличен PMI & S3 галоп
        • Доказателства за ляво камерна хипертрофия на ехокардиография и ЕКГ
      • Ляво камерна дисфункция
        • Симптоми на сърдечна недостатъчност
        • Увеличен PMI & S3 галоп
        • Систолна/диастолна дисфункция на  ехокардиографията
      • Коронарно артериално заболяване
        • Ангинална симптоматика
        • Евент. данни за преживян ОМИ
    • Мозък
      • Цереброваскуларно заболяваане
        • Анамнеза за  инсулт
        • Каротиден систолен шум
    • Очи
      • Ретиноваскуларно заболяване
        • Стеснение на ретиналните артирии
        • Артериовенозен шънт  на ретиналните съдове
        • Хеморагии
        • Ексудати
    • Васкулатура
      • Акцелирирана атеросклероза
        • Артериални калцификати
        • Намален или липсващ  артериален пулс
        • Ренален или феморален систолен шум
    • Бъбреци
      • Хипертензивна нефросклероза и/или ХБН
        • Протеинурия  или микроалбуминурия
        • Повишение на серумният креатинин
  • Обикновено част  от пациентите се представят с хипертонична спешност
    • Хипертонична  енцефалопатия
    • Интракраниална хеморагия
    • Нестабилна ангина  пекторис
    • ОМИ
    • Остър аортен синдром
    • Еклампсия

Диагностика на артериалната хипертония

  • Преди измерването на кръвното налягане  пациентът трябва да  е починал поне  5  минути
    • Кръвното налягане трябва да се измери и на двете ръце
    • Могат да бъдат допуснати  11 грешки при обикновеното измерване на кръвното налягане
  • Цели на първоначалното изследване  на хипертонично болният пациент
    • Определя се дали има таргетно органно  увреждане  тук се включват и определянето на виталните признаци, индекс на телесната маса, състоянието на  кардиопулмоналната система, аускултация  на големите кръвоносни съдове  и неврологичен преглед
    • Идентифицират се наличните коморбидности
      • Захарен диабет
      • Очно заболяване
      • Хронично бъбречно заболяване
      • Исхемична болест на  сърцето/кардиомиопатия
    • Лабораторни изследвания при първоначален преглед
      • ПКК с  кръвна захар
      • Биохимия: урея/креатинин, натрий  и калий,  липиден  профил,серумен калций  и тироид-стимулиращ хормон
      • Пълен анализ на урината  със  седимент
      • ЕКГ или ехокардиография
      • Търсене  на  данни за евент.налична вторична хипертония, която трябва да се има  предвидпри следните сценарии:
        • Внезапно развитие на  хипертония при нормотензивен пациент
        • Наличие на  физикални/лабораторни находки сугестивни за вторична хипертония
        • Рекурент хипертония при  хипертоник, който се е повлиявал добре от назначената антипертензивна терапия
        • Хипертония ризестентна на  3 или повече антихипертензивни лекарства вкл. диуретик

Ситуации, които могат да влошат развитието  на артериалната хипертония

  • Свръхупотреба на алкохол или алкохолна абстиненция
  • Употреба на амфетамини вкл.кокаин
  • Употреба на някои ОТЦ лекарства като назални деконгестанти, орални контрацептиви, циклоспорин,  еритромицин и други
  • Употреба на някои хран.добавки като съдържащи ефедрин

Някои коректируми причини за хипертонията

  • Дисстрес на  пацеентът
  • Остър болков синдром
  • Обструктивна  сънна  апнея
  • Хипер-/хипотироидизъм
  • Коарктация на аортата - рядка при възрастните  пациенти, предимно при малки момичета  се  наблюдава

Лечение на есенциална хипертония

Нефармакологични мерки и терапевтични цели

  • Терапията зависи от степента на хипертонията,  асоциираната коморбидност, наличните рискови фактори и финансовите възможности на  пациентът.
  • Терапевтичната цел е поддържане на нормотензия при пациентите до 60 годишна възраст  и лекостепенна субтензия при пациентите над 60 години
  • Терапията винаги започва с мерки целящи промяната начина на живот на  пациентът: отслабване на тегло, редуциран прием на готварска сол, повишена физическа  активност, редуциране приема на алкохол, повишен прием на  храни богати на  фибри и  с ниско съдържание на мастни киселини, преустановяване на  тютюнопушенето и редуциране  на кофеин съдържащи напитки

Фармакотерапия на есенциалната хипертония

Първоначална терапия

При общата популация  терапията започва  с приложението на  тиазиден диуретик, блокер  на  Са канали,  АСЕ инхибитор,  а при непосимост към последните  се прилага АII блокер - самостоятелно или в комбинация, не се комбинират АСЕ  инхибитори и АII блокери само. Чернокожите  пациенти реагират по-добре на  пирложението на тиазид и/или блокер на Са канали от представителите на другите раси. За  препоръчване е  употребата на препарат с  депо-действие. Монотерапията обаче е  успешна при едва 40% отпациентите, които налага употребата на лекарствени комбинации често.  Ако няма  добър терапевтичен отговор към някой антихипертензив е разумно първо да се увеличи  дозата му до максимално препоръчваната, а ако това не  помогне едва тогава  да се преустанови приема му и да се назначи друг антихипертензив.

Съществуват гайдлайни, които препоръчват  избор на антихипертензивен препарат съобразно  наличната коморбидност на пациента. Тези  насоки са  публикувани в други статии на сайта ми и няма да ги повтарям и тук.

При бременни пациентки не се прилагат АСЕ инхибитор, АII-блокер и фуроземид (тораземид може да се използва  обаче).

Лечение на  хипертоничната спешност

Някои  насоки ще повторя и в тази статия:

  • Нитропрусид - удачен  при повечето спешности
  • Нитроглицерин - при  ангина и ОМИ
  • Никордипин - удачен при повечето спешности
  • Лабеталол  - удачен при повечето спешности
  • Еналаприлат - сърдечна недостатъчност вкл.остра
  • Есмолол/метопролол - аортна дисекация и предоперативно