Глава II - кардиология - химиотерапия и сърцето

  • Кардиомиопатия
    • Развитието на кардиомиопатия след химиотерапията е често срещан феномен едновременно с хематологичната токсичност на  химиотерапевтиците. Най-често се  причинява от приложението на Доксорубицин, но може да се  причини  от приложението и на:антрацикини, доунорубицин  и епирубицин, митоксантрон, симитиниб  и авастан
  • Миокардна исхемия:
    • Абнормална вазоконстрикция и коронарни спазми се наблюдават след  приложението на 5-флуороурацил, но също така  и при приложението на винкристин, винбластин, цисплатин, блеомицин, интеревкин-2,  сорафениб и ерлоримиб
  • Дисритмия:
    • Аритмии се развиват най-често на фона на антрациклин-съдържащи химиотерапии, но ветрикулана  илли суправентрикуларна тахикардия  може да се развие от приложението на  интерферон и  моксимумаб. Приложението на Таксол се  асоциира с развитието на камерна тахикардия, синусова брадикардия и сърдечен блок. Талидомид предизвиква брадикардия,  а  приложението на арсенов триоксид и дазаринил  водят допролонгация на QT-интревала
  • Други:
    • Цисплатин, бевацизумаб и сорафениб могат да предизвикат развитието на сърдечна недостатъчност. Хеморагичен миоперикардит се  асоциира с приложението на високи дози  циклофосфамид, лимаримиб,  като  последния често предизвиква и появата на перикардни  излливи, сърдечна недостатъчност и  флуидна ретенция

 Епидемиология

  • Предоминантна възраст: наблюдава се предимно  при пациенти  над 70 години, както и при педиатрични пациенти под 2 годишна възраст.
  • Съотношението Мъже:Жени  е  1:1
  • Вероятността да се развият  кардиокомпликации по  време или след химиотерапия се  изчислява  на 2.2%

Рискови фактори

Следните рискови фактори увеличават вероятността от развитие на кардиокомпликации  на химиотерапията  8 до 10 пъти:

  • Увеличена обща кумулативна доза на препаратите
    • Честотата на кардиомиопатията  при приложението на  доксорубицин  в  дози под 400 мг/м2  е 3-5%,  ако  препаратът обаче се  прилага в  по-висока доза вероятността става над 26%
  • Бързо приложение на химиотерапевтиците
    • По-ниска кардиотоксичност се наблюдава  при приложението на доксорубицин  в продължение на 48-96 часа в сравнение със стандартното му приложение  за 1-2 часа
  • Наличие на подлежащо сърдечно заболяване
    • Антрациклин-индуцираната кардиомиопатия  е по-честа при пациенти  имащи сърдечни заболявания, които протичат с повишен стрес на  стената на лявата камера,което включва: хипертензивно сърдечно заболяване, хипертензивна  обструктивна кардиомиопатия,  аортна стеноза или други форми на кардиомиопатия
  • Наличие на допълнителна антитуморна терапия
    • Например  приложение на радиотерапия в областта на  сърцето  или  порталната вена, гърдите, медиастинума
    • Приложение на множество  химиотерапевтици като напр. едновременното приложение на  циклофосфамид,  тратузумаб или митомицин С, увеличава риска от развитие на кардиомиопатия

Обща превенция

  • Вниманието  трябва  да  е насочено към дозовата стратегия  нахимиотерапевтичната схема при пациентите с  ллевокамерна дисфункция,  както и  при пациентите с рискови фактори за развитието  на кардио  токсичност
  • При пациенти с левокамерна фракция на изтласкване под  30% доксорубицин не трябва да се  прилага
  • Дексразоксан представлява  хелатор на  железните анийони, който редуцира  образуването  на радикали  и е одобрен за приложение при пациенти с метастазирал рак на  гърдата, които трябва  да получат доксорубицин  над  300 мг/м2
  • Малки, но рандомизирани  и контролирани проучвания показват, че употребата на карведилол предотвратява развитието на систолна/диастолна дисфункция  лекувани с антрациклинова химиотерапия
  • Елевацията на  тропонин, дори и минимална с над 0.5 нанограма/мл  веднага след химиотерапията се асоциира със спад на систолната функция на лявата камера с  до 30% в рамките на 7 месеца сллед приложението й. Допълнителни изследвания  показват, че ранното приложение на еналаприл при пациенти с елевация на тропонин след химиотерапията редуцира инцидентите  от левокамерна  систолна дисфункция

Патофизиология

Антрациклин-индуцираната миокардна некроза се развива  поради  директна  увреда на   липидните мембрани на кардиомиоцитите, както  и  поради масивното образуване на свободни радикали.

Патологичен  коронарен вазоспазъм  се наблюдава след приложението  на 5-флуороурацил  и  други препарати.

Асоциирани патологии

Анемичен  синдром

Диагностика

Анамнеза

  • Сърдечната недостатъчност  индуцирана от антрациклин-индицираната кардиотоксичност е  клинично  неразличима от другите етиологии  на бивентрикуларната сърдечна  недостатъчност
  • Симптоматика:
    • Повишена обща уморяемост
    • Намален физически толеранс
    • Диспнея през деня
    • Пароксизмална нощна  диспнея
    • Ортопнея
    • Оточен синдром
    • Палпитации
    • Пре-синкоп и синкоп

 Физикален преглед

  • Тахикардия  впокой
  • Разтягане на югуларните вени
  • S3 галоп
  • Пулмонална конгестия
  • Периферен оточен  синдром

Диагностични тестове и тяхната интерпретация

  • ПКК - данни евент.за  анемия
  • ЕКГ аномалиите могат да са транзиторни
    • Синусова тахикардия
    • Промени  в ST-сегмента и/или Т-вълните
    • Различни дисритмии вкл.камерни екстрасистоли
    • Намален волтаж на камерните комплекси
    • Пролонгация  на QT-интервала
  • Образни изследвания
    • Обзорна графия на сърцето
      • Общо увеличение на сърдечната сянка
      • Плетора  на пулмоналната васкулатура
      • Евентуално данни за плевралниизливи
    • Радионуклеидна вентрикулография
      • Редуцирана фракция на левокамерно изтласкване
    • Ехокардиография: тя има редица предимства пред  вентрикулографията  вкл.че установява и диастолната сърдечна дисфункция, валвуларните дисфункции   и евент. наличие на перикардно заболяване, но също така установява:
      • Евент. бивентрикуларно разширение
      • Доплер доказателства  за  наличие на диастолна дисфункция
      • Възможност за извършване на стрес ехокардиография

 Клинична  манифестация

  •  Острата кардиотоксичност  може да се  развие още входа на приложението на даденият химиотерапевтик  или веднага след употребата му
    • Честотата на острата токсичност е под 1% от всички пациенти  и се манифестира  най-често като транзиторни ЕКГ-промени  и/или временни дисритмии
    • Обаче, при някои  пациенти може да се  развие и остър миокардит, перикардит  или фулминантна сърдечна недостатъчност
  • Ранната кардиотоксичност се наблюдава при 1-2% от пациентите до 12 месеца след химиотерапията
  • Късната кардиотоксичност се наблюдава при  1.5 - 5%  от пациентите и най-често се касае за развитие на дилатативна кардиомиопатия, развиваща се 10-20 години след химиотерапията