Въведение в медицината, физикален преглед - плеврално триене

Установяването на диагностичният признак "плеврално триене" не е трудно   и защото той обикновено се установява  в местото на плевралната болка.

Плеврата се съйстои  от две серозни мемчбрани, които отделят белите дробове от гръдната стена  и медиастинума. Плевралната повърност е  покрита  от мезотелиални клетки, поддържани в интергритет от съединителна тъкан, която е добре кръвоснабдена и  с добър лимфен дренаж.  Париеталната  плевра е инервирана от болково чувствителни нерви,  които са част от  интеркосталните и френиковите нерви  и е особено чувствителна  на болкови стимули. При нормални условия париеталната и висцералната плевра  се трият без генериране на болка, защото се "смазват"  от малко количество плеврална течност.

За разлика от това при възпаление или при  неопластична инфилтрация плеврата задебелява, плевралнатат течност намаля  и  триенето на двете части на плеврата става болезнен  процес, като  това  плеврално триене  в  участъците на възпаление/инфилтрация може да се чуе със стетоскоп. Типично пациентите се оплакват от торакална болка при дишане и/или кашляне. При аускултация се чува шум като при ходене по сняг. Болковият  синдром може да варира от леко пробождане до тежкостепенна болка  ограничаваща дишането в  различна степен.

Интерес за практиката представлява  диафрагмалната плеврална болка: централната част надиафрагмата се инервира от  3-ти и 4-ти заден шиен  нерв, които достигат до нея чрез френикусовият нерв ето защо плевралната болка с локализация в диафрагмата  най-често се проявява като  отразена болка във врата или рамото/рамената  на пациента.

Плевралната болка воже  да е с продължителност няколко часа напр.при по-ниско интензитетни възпаления като напр.пневмония, но може и да ес продължителност месеци наред при хронични процеси генериращи хроничен плеврит.   Обикновено плевраллното триене, при голяма част от пациентите  се  развива едновременно с появата на болковият синдром, но при  малка част от хората то може да се появи и малко по-късно.

Повечето причини  за появата на плеврално триене са  от възпалителен произход. Инфекции придобити  в обществото, особено пневмококовиили причинени от атипичнимикроорганизми могат да протекат с тежкостепен плеврит  асоцииран с признаци на  пневмонична консолидация.

Белодробният инфаркт, който е вторичен на белодробния тромбоемболизъм е друга честа причина за появата на плеврално триене,  особено  ако се е развил след  голяма ортопедична операция или при  пациент с абдоминална малигненост,  когато  тромбоемболлизма може  да  е първият признак на панкреасна или стомашна неоплазияили при жени приемащи естроген съдържащи препарати. Туморите инфилтрирали гръдната стена типично  предизвикват продължителна, тежкостепенна болка.

По-рядка причина за поява на плеврално триене е азбестозата или при наличието на колагеноза като ситемен лупус еритематодес или ревматоиден артрит. 

Рекурент плеврита от една и съща страна  подсказва наличие на бронхиектазии, а рекурент плеврита от от различни страни наличие на бронхопулмонална  аспергилоза.

Ако плеврита прогресира до плерален излив шумът на  плеврално триенеизчезва,като усещанието е  тежест  в  областта на излива и каменен перкуторен  тон  при физикалният преглед.

Болката при  плеврита може да бъде сбъркана лесно с множество други състояния като напр. болката  при фрактура наребра, интеркостална невралгия,болката при синдрома на  Тиетзе и ред други нерогенни етиологии. Обаче при горе изброените патологии имаме повишена кожна чувствителност при палпация в мястото на болката и липсва шум на плеврално триене.

Епидемичната миалгия т.нар.дяволски грип или болестта на Бонрхолм (епидемичен сух плеврит) представлява фебрилно вирусно заболяване засягащо скелетната мускулатура и характеризиращо се и с интензивна  болка в долният отдел на  гръдния кош или в абдомена. При около 25%  от пациентите има силни миалгии, сухота в гърлото, главоболие, анорексия в продължение на няколко дни, които са съчетани с високостепенна пирексия. Заболяването е с бифазно протичане,като  рецидивите се появяват след няколко дни, продължават най-често седмица,но при някои пациенти  и няколко седмици. Усложнеинето е миокардит/перикардит. Епидемичната миалгия се причинява от ентеровируси, особено Коксаки  В3 или В5, но  и от  еховируси. Инкубационният период е кратък:  3-5дни, както придругите ентеровирусни инфекции, като пика на болестността е средата на лятото.

Рекурент полисерозита т.нар. Средиземноморска треска  представлява автозомна рецесивно  заболяване, което се проявява с  рецидивиращи възпаления на серозните мембрани. Атаките се наблюдават в  ирегуллярни  интервали  от през няколко дни до няколко години с пллеврит,   абдоминални болки, ставни болки и  други системни симптоми, като самите атаки продължават 12-48 часа. Патологията се проявява  още в детството, но обикновено до  диагностицирането й изминават няколко години.

Изследванията  при установяване на плевраллно триене изискват извършването на обзорна графия на бял  дроб и сърце,  ако обзорната графия е нормална или покаже  незначителлни  изменения трябва да мислим за  евентуалното наличие  на белодробна емболия и да направим  по-нататъшни изследвания в тази насока. Ако тази диагноза се  отхвърли трябва да помислим за последната  диагностична възможност, а  именно - вирусен  плеврит.