Пропедевтика на вътрешните болести - изследване на респираторната система

Общ подход към болният

  • Пациеннтът трябва да е съблечен до  кръста и леко наведен напред (45 градуса), като изследването на респираторната система започва от дясната му страна
  • По време на самият физикален преглед пациентът трябва  да се наблюдава внимателно, особено ако  е в респираторен дисстрес: наблюдават се ноздрите му,  респираторната честота и състоянието  на  спомагателната дихателна мускулатура и интеркосталните пространства
  • Задължително трябва дасе отбележи евент.наличие  на цианоза
  • Ако пациентът има къшингоиден вид това може да означава, че при него има тежкестепенна астма, която  е екувана и с орални кортикостероиди
  • Търсим също така доказателства за загуба на телесна маса,което може да се наблюдава при неоплазия  или тежкостепенна ХОББ

Ръце  и  нокти

Преди да погледнете ръцете на пациентът си първо погледнете дали  заниците му са еднакви: ако има едностранно стеснение на зеница твърде  е вероятно да има ипсилатерална загубана мускулна маса на ръката  поради евент.също наличие на апикална белодробна неоплазия (синдром на Панкоаст).

Двете ръце на пациентът трябва да  се огледат в хода на сравнителен  анализ.

Търсим и  следните доказателства по ръцете на пациентът:

  • Никотиново  оцветяване на пръстите
  • Барабанни пръсти
  • Периферна цианоза
  • Загуба на вътрешната мускулатура, едностранно, на едната ръка
  • Евент.наличие на тремор. При  пациентите с белодробни заболявания има два вида тремор:
    • Фин тремор асоцииран  с употребата на бета-2 миметици
    • Астериксис - едър тремор,който индицира и  задръжка на СО2- такива пациенти  обикновено  имат и хронично главоболие, промени  в периферният  артериален пулс и оток на папилите

Периферен пулс

Изследва се най-често периферният пулс на дясната ръка за около 30 секунди, а ако се изисква установяването на  пулсова регулярност се изследва пулса на двете ръце. 

Парадоксален пулс има при тежкостепенна бронхиална астма,  констриктивен перикардит и перикарден излив (сърдечна тампонада),  той се дефинира като спад на  систолното кръвно налягане с  повече от 10 милиметра жив.стълб при вдишването.

Очите на пациентът 

Първо се провряват конюнктивите за наличие на конюнктивална бледност,  след това се установява и състоянието/размера на зениците. Комбинацията от птоза на  клепача и контрактирани  зеници  представлява  синдром на Хорнър:

  • Миоза
  • Енофталм
  • Птоза
  • Ипсилатерална  анхидроза

Дрезгав глас и кашлица  с продължителност и на двата симптома над 14 дни могатда се наблюдават в хода на  синдрома на Панкоаст, когато се засегне от въховият тумор рекурент  ларингеалният нерв.

Устата на пациентът

Помолете  пациентът да  покаже   езикът си и  проверете за наличие  на  централна цианоза, която се развива когато   несатурираният хемоглобин се покачи до5 гр/литър. Периферната цианоза се развива много по-рано.

Врата на пациентът

Фокусът е върху  3 главни области:

  1. Югуларни вени - налягането в тях отразява налягането  в дясното предсърдие
  2. Трахея  - трябва да отбележите дали трахеята  е централно разположена или е девиирана
  3. Наличие  на  цервикална лимфаденопатия

Предна гръдна стена

Прегледът започва  с оглед на  предната гръдна стена: уверете се, че пациентът няма гръден кош  като варел,  няма  и промени в  нормалната му анатомика като напр.: кифоза,  сколиоза или pectus carinatum.

Палпация на предната гръдна  стена

Ръцете  трябва да се поставят симетрично  от двете страни на гръдният кош,  като пациентът се подканя да  направи дълбоко  двишване.

Слеващият тест е  установяването  на  вокален фремитус.

Перкусия  на предната  гръдна стена

Перкутира се първо субклавикуларното  пространство, след това клавикулите и след това 4 нива надолу  и  от двете  страни,като перкусията е  сравнителна.

Вие можете  да очаквате  следните находки:

  • Резонансна  перкусия  - ако белият дроб е  нормален
  • Тъп  перкуторен тон - ако има белодробна  консолидация тоест пневмония,  неоплазия  или абсцес
  • Каменен перкуторен  тон -  ако има плеврален излив
  • Хипер-резоненсен перкуторен тон - при пневмоторакс или  наличие на голяма  емфизематозна  була

Аускултация на предната гръдна  стена

Аускултира се  на същите места,  където е била проведена  перкусията. Използва се камбанката на стетоскопа  за аускултация на субклавикуларните пространства  и  диафрагмата за аускултация на другите места.  Търсим както основните така  и допълнителните дихателни звуци, които са:  везикуларни, намалени или  бронхиални.

Везикуларните звуци  се чуват при нормален  бял дроб, когато няма дупка между   експирация  и инспирация.

Намалените дихателни звуци могат да са локализирани или генерализирани. 

Локализираните намалени дихателни звуци се наблюдават при:

  • Пневмоторакс
  • Плеврален излив
  • Белодробна  неоплазия
  • Колапс на белият дроб
  • Удебеляване на плевралната стена

Генерализирано намаление на дихателните звуци се установява при:

  • Емфизем
  • Астма
  • Голяма  мускулатура на дихателната стена
  • Наднормено тегло
  • Фиброзно белодробно заболяване

Бронхиално дишане  се установява когато има дупка  между двишването  и  издишването  и когато двата дихателни цикъла са с еднаква продължителност. Бронхиално дишане има при:

  • Белодробна консолидация
  • Белодробенабсцес
  • Бронхиална неоплазия (полу обструктивна)
  • Белодробнафиброза
  • Над плеврален излив

 Допълнителните дихателни звуци са:

  • Белодробно хрипнете  - наблюдава се при  вдишване  и  отразява стеснение на въздухапроводните пътища, колкото по-малки пътища са в обструкция толкова по-силно изразено е  хриптенето напр.при бронхиална астма и ХОББ
  • Крепитации - те се образуват когато белодробният поп е отворен, както при испирацията,  колкото по-малки са съдовете заангажирани в  болестният процес толкова по-късно се чуват крепитациите  с  хода на  инспирацията, като примери за това са белодробният оток и наличието на  интестинално белодробно заболяване, при ХОББ и  бронхиектации има наличие на фини по характер крепитации
  • Плеврално  триене -  аускуллтира се когато двете възпалени  части на плеврата се трият една с друга,наблюдава се при пневмония, белодробен емболлизъм