Диференциална диагноза, обща - инцидентна хипотермия при възрастните

Въведение

Смъртни случаи от експозиция към инцидентна хипотермия се наблюдават в света непрекъснато и могат да представляват сигнификантен терапевтичен проблем. Типично те са асоциирани в региони с тежък студен климат, но инцидентна хипотермия може да се наблюдава през зимата и в други региони по света., а през лятото при хоспитализирани пациенти изложени на действието на силни климатични инсталации. Смъртността при инцидантната хипотермия независимо от съвременните интензивни грижи достига до 40%.

Инцидентната хипотермия се подразделя на:

  • Лека хипотермия - телесна температура 32-35 градуса Целций
  • Средна хипотемия - 28-32 градуса
  • Тежка хипотермия - под 28 градуса

Винаги трябва да се имат предвид и другите причини за хипотермията, а именно заболявания като: инфекции, хипотироидизъм, хипогликемия, надбъбречна недостатъчност, свръхдозировка с токсични субстанции/наркотици и много други.

Патофизиология

Телесната температура отразява балансът между образуването на топлина и нейната загуба. Телесната топлина се генерира от целуларният метаболъзъм, главно от сърдечният и чернодробен метаболизъм, а загубата се детерминира от загубата на топлина от белите дробове и кожата чрез следните процеси:

  • Евапорация - вапорация на течности чрез мукозните мембрани и кожата
  • Радиация - емисия на инфрачервена електромагнитна енергия
  • Кондукция - директен трансфер на топлина към по-студени външни обекти
  • Конвекция - директен трансфер на топлина към студен въздух

От горепосочените конвективната и кондуктивната загуба на топлина играят най-голямо значение при развититето на инцидентната хипотермия.

Хипотремията предизвиква увреди на клетъчно мембранната функция, инфлукс на интрацелуларни флуиди, ензимна дисфункция и електролитен дисбаланс, най-често проминентна хиперкалемия. Клетъчната смърт настъпва от увредите на целуларната мембрана и кристализацията на интра- и екстрацелуларната вода.

Като отговор на хипотермичният стрес хипоталамуса се опитва да стимулира клетъчната продукция на топлина чрез увеличение функциите на щитовидната жлеза, надбъбреците и адреналната активност. Симпатикус индуцираната вазоконстрикция минимизира загубите на топлина чрез редуциране на кръвният ток към периферните тъкани.

Диференциална диагноза на инцидентната хипотермия

В допълнение към хипотермията поради неблагоприятни външни условия, много заболявания също могат да протекат с хипотермия, вкл.хипотироидизъм, адренална недостатъчност, сепсис, невромускулни заболявания, малнутриця, тиаминов дефицит и хипогликемия. Интоксикациите с етанол и въглероден окис също могат да причинят хипотермия.

Някои препарати също причиняват директно хипотермия или чрез увреждане на терморегулаторните механизми или чрез повливяване на клетъчният метаболизъм. Най-често се касае за анксиолитици, антидепресанти, антиманийни препарати, антипсихотици и опиоиди, също обаче в съображение влизат и антихиперглкемичните препарати, бета-блокерите, алфа-блокерите и общите анестетици.

Рисковите фактори за настъпване на смъртен изход са: употребата на етанол, наличието на психиатрично заболяване и напреднала възраст на пациентът.

Клинична презентация

Когато компенсаторните механизми се изчерпат се развиват типично следните промени:

  • Пациентите с лека хипотермия развиват тахипнея, тахикардия, първоначална хипервентилация, атаксия, дизартрия, нарушение в правилната преценка и студова диуреза
  • Средно изразената хипотермия се характеризира с брадикардия и респ.намалено сърдечно изтласкване, хиповентилация, депресия на ЦНС, хипорефлексия, намален ренален кръвоток, развитие на парадоксални разбирания, сърдечни ритъмно-проводни нарушения като предсърдно мъждене, атриовентрикуларна брадикардия и други аритмии
  • Тежката хипотермия може да доведе до развитие на белодробен оток, арефлексия, олигурия, хипотония, кома, брадикардия и вентрикуларни аритмии вкл.вентрикуларни фибрилации и асистолия

Сумаризирано  клиничната презентация на  инцидетнтата хипотермия е  следната:

  • Неврологична симптоматика
    • Лека хипотермия - объркване, накъсана реч, нарушена преценка,  амнезия
    • Средна хипотермия - летаргии, халюцинации, загуба на  папиларни рефлекси,   ЕЕГ-абнормалии
    • Тежка хипотермия - загуба на цереброваскуларна регулация, спад  в ЕЕГ  активността, кома,  загуба на окуларни рефлекси
  • Кардиоваскуларна симптоматика
    • Лека  - тахикардия,  увеличено сърдечно изтласкване и  системна васкуларна резистентност
    • Средна - прогресираща брадикардия,  която не отговаря на приложението на  Атропин,  намалено сърдечно изтласкване и кръвно  налягане, атриални и атриовентрикуларни аритмии, вълна на  Обсон  на ЕКГ-то
    • Тежка -  силно  изразен спад на сърдечното изтласкване и кръвното налягане, вентрикуларни  фибрилации  и асистолия
  • Респираторна симптоматика
    • Лека  - тахипнея, бронхорея
    • Средна -  хиповентилация, намалена кислородна консумация  и  образуване на въглероден  двуокис, загуба на  кашличен рефлекс
    • Тежка - белодробен оток и апнея
  • Ренална симптоматика
    • Лека  - атония на пикочният мехур и студова диуреза
    • Средна  - студове диуреза силно изразена
    • Тежка -  намалена ренална  перфузия, олигурия
  • Мускулно - скелетна  симптоматика
    • Лека -   треперене на скелетната мускулатура
    • Средна  -  тереперенето изчезва и се  появява  мускулна ригидност
    • Тежка - пациентът  може да  изглежда като мъртъв, появяват се pseudo-rigor mortis
  • Метаболитна симптоматика
    • Лека -   увеличение на основната обмяна, хипергликемия
    • Средна - същото както при  леката хипотермия
    • Тежка - намаление на  основната обмяна, хипер-или  по-често хипогликемия

Възрастните пациенти  по-лесно развиват хипотермия, поради намаления  си физиологичен резерв, наличие на хронични заболявания  и  прием на различни лекарства.  Понякога  хипотермията може да не  се разпознае при възрастните пациенти.

Физикален преглед при инцидентна хипотермия

Първо трябва да се  установи вътрешната  температура на пациентът, затова се ползва ректалното й  измерване с електронен термометър.

Следва цялостен,  но  бърз преглед  на дихателната, кардиоваскуларната  системи +  неврологичен преглед.

Лабораторни изследвания при  инцидентна хипотермия

След установяването на диагнозата, лабораторните изследвания   установяват потенциалните компликации  и коморбидности вкл.наличиетона лактатна ацидоза, рабдомиолиза, хеморагични  диатези и налични инфекции.

  • ПКК с диференциално броене  - хематокрита   се  увеличава с 2% при всеки спад на вътрешната температура  с 1 градус
  • Кръвна захар  -  хипергликемията  подсказва вече развил се панкреатит или диабетна кетоацидоза евентуално
  • Серумни електролити -  налична е хиперкалемия
  • ЕКГ - установяват се пролонгации на всички интервали и сегменти  вкл.на камерният комплекс  + вълнина Обсон
  • Урея  и  креанинин в плазмата
  • Серумен лактат
  • Нива на фибриногена - ниският фибриноген означава наличие на  хеморагична диатеза, а нулевите  нива на  фибриногена са еквивалентни на ДИК-синдром
  • Креатин фосфокиназа - търсим евентуално  налчие на  рабдомиолиза
  • КАС
  • Обзорна графия на  бял дроб  и сърце
  • При тежка  хипотермия - нива на кортизола и щитовиден  панел