Глава VII - спешна медицина - кървенето в условията на спешност

  • Кървенето в условията на спешност може да бъде подразделено на: васкуларни заболявания, тромбоцитни болести, фибрин-дегенерационни болести, фибринолитични болести и коагулопатии
  • Най-често е кървенето поради наличие на коагулопатия - медикаментозно обусловена или не - и тогава винаги трябва да се търси и втори източник на кървене освен забелязаният първи такъв
  • Фибрин дегенерационните заболявания рядко водят до масивни кървения
  • Тромботичната тромбоцитопенична пурпура е мултиорганна патология характеризираща се с класическата пендата от: треска, промени в менталният статус наподобяващи инсултна симптоматика, микроангиопатична хемолитична анемия, ниско ниво на тромбоцитите и ренална дусфункция /най-често елевация на креатинина/ - трябва да са налични поне 3 от гореизброените патологии, за да се постави тази диагноза
  • Общите насоки при пациентите с доказана и известна на спешният медик коагулопатия включват, който е изкървял: никакви мускулни манипулации, прилагане на инвазивни процедури само при крайна необходимост, лимитиране на планираните по-рано интервенции, насочено внимание към късните компликации на кървенето

 Въведение

  • Диагностика на кървенето в условията на спешност:
    • Детерминира се анамнезата за конганитални/придобити хеморагични диатези, скорошна хирургична интервенция, бременност/аборти, хемотрансфузии, прием на лекарства и/или настоящи органни дисфункции
    • Детерминира се физикалният преглед при кървенето: дали няма скорошна травма или васкуларно нараняване
    • Механизмите на кървенето и тяхната клинична презентация са:
      • Васкуларните и тромбоцитните заболявания се характеризират с незабавно настъпващо кървене след появата на петехии или мукозни хеморагии
      • Фибрин - дегенерационните заболявания /дефекти на коагулационната каскада/ и патологичната фибринолиза се характеризират с кървене със забавено начало, което настъпва след първоначалната хемостаза и се характеризира с проминентни ехимози или дълбоки мускулни/ставни хеморагии
      • Комплаксните коагулопатии имат характеристиките/особеностите на васкуларните/тромбоцитни заболявания и на заболяванията при които има дефект на коагулационната каскада
  • Скринингови лабораторни изследвания:
    • Периферна кървна картина
    • Морфология на еритроцитите в периферната кръвна картина
    • Време на кървене и тромбоцитни функции
    • Протромбиново време и парциално тромбопластвиново време
    • Тромбиново време
    • Нива на функциониращият фибриноген
    • Нива на фибрин-дегенерационните продукти

Васкуларни заболявания

  • Тука спадат: васкулитите, васкуларните малформации и мултициркулаторните обструкции
    • Васкулитите могат да причинят кървене поради разкъсването на кръвоносните съдове
    • васкуларните малформации могат да генерират кървене когато са травматизирани или биопсирани
    • За васкулит трябва да се мисли и когато пациентът има палпируема пурпура при липса на системна коагулопатия

Тромбоцитни заболявания

Тромбоцитните заболявания се категоризират в тромбоцитопении, тромбоцитози/тромбоцитемии и тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении

Броят на тромбоцитите отразява баланса между образуването им и скоростта на елиминацията им от системното кръвообръщение и поради това тромбоцитопенията може да е резултат на намалена продукция на тромбоцити, намален живот на тромбоцитите в кръвта или повишената им секвестрация от кръвта.

Намалено образуване на тромбоцити

  • Етиология: касае се за генерализирано заболяване на костният мозък или на заболяване касаещо само и изключително броя на мегакариоцитите в костния мозък: инфекции, лекарства/токсини, имунни механизми, радиационна увреда на костния мозък и рядко аплазия или идиопатично
  • Диагностика: костно-мозъчна биопсия
  • Неефективно работещият костен мозък представлява субгрупа от патологии, които се характеризират с нормална или намалена костно-мозъчна целуларност + абнормално отделяне на костно-мозъчни прекурсори в циркулацията. Те се наблюдават и при мегалобластна анемия съчетана с тромбоцитопения, туморна инфилтрация в костният мозък, която замества клетъчните елементи там и метаболитни състояния като хипотиреоидизъм и азотемия

Намалена преживяемост на тромбоцитите

  • Наблюдава се предимно при критично болни пациенти
  • Етиология: треска, консумативни състояния вкл.вторични на кървене, сепсис и специфични патологии, като напр: имунна тромбоцитопенична пурпура, тромботична тромбоцитопенична пурпура, дисеминирана интраваскуларна коагулация и хепарин - индуцираната тромбоцитопения

Повишена секвестрация на тромбоцитите

  • Хиперспленизма може да доведе до развитие или на изолирана тромбоцитопения или на комбинирана с анемия и неутропения тромбоцитопения
  • Хиперспленизма може да е остър или хроничен, който е производен на хронични чернодробни заболявания, оклузия на спленалните вени или левкемия/лимфома заангажиращи слезката
  • Диагностиката се основава на наличието на спленомегалия установена физикално или ехографски
  • Лечението в някои случаи е спленектомия

Специфични заболявания

Имунна тромбоцитопенична пурпура
  • Развитието й се асоциира с експозиция към специфични лекарства, наличие на някои съединителнотъканни заболявания, лимфоми или вирусни инфекции
  • Диагнозата се основава на установяването на тромбоцитни антитела в серума или по повърхността на тромбоцитите
  • Терапията се състои в преустановяване приема на даденият препарат и неупотреба на препарати, които могат да повлияят негативно на тромбоцитните функции + приложение на кортикостероиди, венозен имуноглобулин или човешки анти-рьо имуноглобулин Ж
  • Рядко се прилага тромбоцитна трансфузия поради намаления живот на тромбоцитите
Посттрансфузионна пурпура
  • Диагнозата й се основава на установяването на на пръв поглед необяснима, с внезапно начало тежкостепенна тромбоцитопения развиваща се след трансфузия
  • Лечението се състои в приложение на венозен имуноглобулин
Тромботична тромбоцитопенична пурпура
  • Типичните тригери са: инфекции, лекарства /клопидогрел и сходни/, химиотерапия
  • Интраваскуларното разрушаване на тромбоцитите води до развитие на тромбоцитопения и запушване на малките артерии
  • Диагнозата се основава на установяване на поне 3 от гореизброените 5 диагностични критерия
  • Важен диагностичен елемент е установяването на шистоцитоза в периферната кръвна натривка и негативният тест на Куумбс в условия на хемолиза
  • Стандартна терапия: кортикостероиди и плазмобмен
  • Тромбоцитната инфузия само влошава тази патология, защото засилва вено-оклузивното състояние
Хепарин индуцирана тромбоцитопения
  • Хепарин индуцираната тромбоцитопения може да се развие след употребата на къкъвто и да е продъкт съдържащ хепарин вкл.и при употреба на нискомолекулярни хепарини
  • Най-често се наблюдава малък спад на тромбоцитите 1-3 дни след употребата на нефракциониран хепарин
  • При под 1% от пациентите, на които е приложен хепарин съдържащ продукт се развива имунно медиирана хепарин индуцирана тромбоцитопения, която е сериозна компликация при хепариновата употреба
  • След първоначалната употреба тромбоцитите спадат на 6-7-ми ден, а при реупотреба веднага почти, след 1-2 дни употреба
  • Клиничните последствия са вариабилни, от никакви до животозастрашаващи артериални/венозни тромбози
  • Диагностичните критерии са: тромбоцитопения под 150 000 тромбоците/мм3 или 50% намаление на тромбоцитите след 6-7 дневна употреба на хепарин съдържащ продукт
  • Лечението се състои в преустановяване употребата на хепарин съдържащи продукти
  • Нормализацията на тромбоцитите след преустановяване употребата на хепарин потвърждава диагнозата
  • Всички пациенти с хепарин индуцирана тромбоцитопения са в хиперкоагулабилно състояние и изискват приложение на адекватна антикоагулация
Механична повърхност-свързана тромбоцитопения
  • Допира на тромбоцитите с механични повърхности /изкуствени сърдечни клапи/ може да доведе до развитие на тромбоцитопения също така
  • Най-чистите примери за тази патология са тромбоцитопенията, която се развива при приложение на антра-аортна балонна помпа и след извършването на кардиопулмонален байпас

 Тромбоцитози

  • Често в условията на спешност се установява повишен брой на тромбоцитите, което може да е компликация на възпалителен процес, тромбоза или кървене
  • Тромбоцитозите се делят на: реактивни и на вторични развиващи се в резултат на миелопролиферативно заболяване
  • Реактивни тромбоцитози
    • Най-често наблюдаваните в условията на спешност
    • Придружават множество патологии като напр.: възпаления, кървене, хирургични операции, хемолиза, тежкостепенна травма напр.след тежка катастрофа и неоплазии
  • Вторични тромбоцитози
    • Тромбоцитозите при миелопролиферативни заболявания могат да бъдат придружавани или от кървене или от развитието на тромбози, особено ако нивата на тромбоцитите са над 1 милион клетки/мм3
    • Обикновено тази патология, най-често се диагностицира преди настъпването на клиничната й проява
    • също така често тя се развива като компликация на костно-мозъчна биопсия, като липсват прогностикуми, които да прогнозират компликациите; понастоящем се обръща внимание на пролонгираното време на кървете, за което се счита, че отразява рискове при процедурата
  • Миелопролиферативни заболявания
    • Тромбоцитозата в следствие на миелопролиферативни заболявания може евент.да бъде асоциирана и с кървене и с тромбози, а нивото на тромбоцитозата обикновено е над 1 000 000 тромбоцита/мм3
    • Диагнозата се установява преди презентацията на патологията
    • Клиничните подозрения са наличието на абнормална периферна кръвна натривка или резултатите от костно-мозъчната биопсия
    • Няма дифинитивен тест, за да се предиктират компликациите, но продължителното кървене отразява някакъв риск. Рискът е пъти по-голям при възрастните пациенти страдащи и от васкуларни заболявания
  • Лечение:
    • Плазмафереза
    • Не се прилага спленектомия
    • Прилагат се или Анагредил или Хидроксиурея

Тромбоцитопатия

  • Качествените нарушения на тромбоцитите са често срещани в условия на спешност
  • Те са чест контрибутор на хеморагични епизоди
  • Тромбоцитопанията най-често е следствие на други патологии като напр.: уремия, употреба на лекарствени продукти, миелопролиферативни заболявания, диспротеинемии и ДИК

Уремия

  • Често се наблюдава в условията на спешност
  • повлиява тромбоцитната функция и се пролонгира времето на кървене
  • Хемодиализата е най-ефективното лечение
  • Другите терапии са: кортикостероиди, криопреципитация, тромбоцитни трансфузии и венозно приложение на естроген

 Лекарствени продукти

  • Аспирин, НСПС, етанол и гликопротеин IIb/IIIa инхибиторите са най-честите причинители
  • Лечение: преустановява се приема на определеният препарат; не се извършват хирургични интервенции + тромбоцитна инфузия

Диспротеинемии

  • Абнормално увеличеният имуноглобулин може да пролонгира времето на кървене

Кардиопулмонален байпас

  • Тромбоцитният контакт с мембраните употребявани при тази операция причинява придобита тромбоцитопатия
  • Може да има сигнификантно кървене след извършването на операцията
  • Трябва да се отхвърли наличието на хипофибриногенемия и неадекватна хепаринова неутрализация

Фибрин деградационни заболявания

  • Коагулационната каскада представлява серия от събития, които ултимативно водят до генерация на стабилен фибринов съсирек
  • Коагулационната каскада най-често се тества чрез измерване на Протромбиновото време и Активираното пациално тромбопластиново време
  • Кървенето настъпва в резултат на дефицит на някои фактори на кръвосъсирването, наличие на инхибитори към факторите на кръвосъсирването или на камбинирани дефицити

Дефицит на коагулационни фактори

Хипофибриногенемия

  • Ниските плазмени нива на фибриноген най-често са последствие от намалената хепатална синтеза на фибриноген или от повишената му консумация разиваваща се по време на ДИК синдром
  • Риска от спонтанно кървене се определя при:
    • Долногранични и ниски нива на фибриноген
    • Високи нива на фибрин деградационните продукти
  • Лечение:
    • Прясно замразена плазма или криопреципитат, като нивата на фибриноген трябва да се измерват през 6-12 часа

Хемофилия А

  • Хемофилия А е секс асоциирана рецесивна коагулопатия, която се характеризира с редукция на фактор VIII
  • Това е най-често унаследяваната коагулопатия
  • Лабораторни находки:
    • Активирано аРТТ
    • Нормално протромбиново време
    • Нормални нива на фактора на фон Улебранд
  • Лечение:
    • Преливане на концентрат на липсващият фактор
    • Дозата му и скоростта на инфузията зависи от степента на кървене
    • Преди приложението на препаратът трябва да се отхвърли наличието на инхибитори в плазмата към него

Хемофилия В

  • Хемофилия В е секс асоцииран рецесивен дефицит на фактор IX
  • Клиничните и лабораторни находки са идентични както при хемофилия А
  • Лечението се състои в преливане на концентрат или приложение на рекомбинантен фактор на липсващият коагулационен фактор

Дефицит на фактор VII

  • Не Х-свързнато заболяване с различна степен на тежест като протичане
  • Може да се представи клинично с тежко степенна хемофилия-подобна картина
  • Пролонгирано РТ
  • Плазменият полу-живот на този фактор е кратък и поради това заместителната терапия изисква често повтарящи се дози от препарата

von Willebrand factor дефицит

  • Наследствена аномалия на фактор VIII-свързаният антиген, което има за последствие абнормална функция на тромбоцитите
  • Клинична картина - хеморагии подобни на тези при другите тромбоцитни заболявания
  • Класификация:
    • Тип 1 - най-често срещан - характеризира се с абнормална секрекция на фактора на фон Улебранд от ендотела
    • Тип 2 - характеризира се с абнормална структура и функция на фактора
    • Тип 3 - тежостепенно заболяване, характеризиращо се с подтисната синтеза на фактора на фон Улебранд
  • Диагностика:
    • Пролонгирано време на кървене, средно пролонгирано РТТ, ниски нива на фактор VIII коагуланта. Ниски нива на ристоцетиновият фактор и на антигена към фактора на фон Улебранд. Тестовете за тромбоцитната функция дават бързо тази диагноза
  • Лечение:
    • Целта на терапията е нормализация нивата на фактора на фон Улебранд по време на хирургични интервенции
    • Тип 1 реагира добре на инфузия с DDAVP, но продължителната терапия с този препарат не ес препоръчва, защото се развива тахифилаксия след 1-2 дни от началото на приложението му.
    • Концентрат на фактор VIII се ползва при пациентите с тахифилаксия

 Инхибитори към фактор VIII

  • Често срещана патология
  • Високорисковите пациента са: хемофилици, пациенти в напреднала възраст, пациентки след раждане, пациенти с лимфом и такива с автоимунни заболявания
  • Лечение:
    • Мощността на ихбиторите се измерва с Бетеста единици, като мощните инхибитори имат над 10 единици Бетеста
      • Прилага се протромбинов концентрат + имуносупресия с кортокистероиди, имуноглобулин Ж и плазмафереза
      • Хемофилиците изискват по-ниско интензивна имуносупресия
      • лечение на подлежащата малигненост или автоимунно заболяване
      • лечението продължава 10 дни след извършването на голяма хирургична операция

Лупусен антикоагулант

  • Това е фосфолипиден инхибитор, който се свързва с пролонгиране на аРТТ, но наличието му индицира тромбофилия в 25% от пациентите
  • За първи път е описан при пациенти със системен лупус еритематодес
  • наблюдава се обаче и при лекарствено-индуциран лупус и при пациенти с други трамбофилии
  • Диагностика:
    • Пролонгирано РТТ
    • Пролонгирано Руссел випер време - това е индикатор за наличие на фактора
  • Лечение:
    • Продължителна антикоагулация при пациентите с дълбоки венозни тромбози или белодробен емболизъм
    • При лекарствено индуциран лупус - преустановяване приема на дадения препарат с последваща имуносупресивна терапия

 Комбинирани факторни дефицити

 Дефицит на витамин К

  • Често срещана патология в условията на спешност
  • Рискови фактори: пациенти с малнутриция /напр.алкохолици/, при продължителен прием на антибиотици и пациенти с билиарна обструкция напр.пациенти с чернодробна цироза, склерозиращ холангит и др.подобни патологии
  • Диагнозата се основава на клинично подозрения + пролонгирано РТ време и ниски нива на фактор VII
  • Лечението е с приложение на вит.К1: орално, мускулно или венозно /анафилаксия/

Фибринолотични заболявания

Първична фибринолиза

  • Касае се за абнормално разграждане на фибриногена
  • Това състояние може да бъде патологично - при травми - и терапевтично, когато се прилагат различни фибринолитици с цел тромболиза

Вторична фибринолиза

  • Нормален процес на разграждане на съсирека
  • Наличие на плазминоген активатори в съсирека
  • Еуглобулиновото време на лизиране е нормално
  • D-dimer - повишени нива при повишено тромбообразуване

Комплексни коагулопатии

Остра дисеминирана интраваскуларна коагулация

  • Това е най-важната коагулопатия в условия на спешност
  • Клинични особености/патофизиология:
    • Повишена склонност на организма да образува тромби
    • Може да се представи и с особености на хиперкоагулопатия
    • Най-честата манифестация е обаче тази на консумативната коагулопатия съчетана с масивно кървене
    • Лабораторните находки са: тромбоцитопения, пролонгирано време за съсирване, ниски нива на каскадните фактори, и особено на фактор VIII + данни за повишена фибринолиза: нисък фибриноген в плазмата и високи нива на D-dimer
    • Хеморагичните и вазооклузивните състояния предизвикват мултиорганна дисфункция
  • Тригери: сепсис, раждане, малигнитет, изгаряния, големи хематоми
  • Лечение:
    • Корекция на предразполагащите причини
    • Хемотрансфузии
    • Криопреципитат, за да се корегира ниския фибриноген

Масивни хемотрансфузии

  • Трансфузия на 1-2 литра кръв за период от 24 часа увеличава риска от развитието на комплексна коагулопатия
  • Патофозиология:
    • Развива се дилуционна или консумативна тромбоцитопения
    • Развива се тромбоцитопатия
    • Ниски нива на факторите V & VIII
    • Студово - индуцирана коагулопатия
    • Цитрат индуцирана хипокалциемия
  • Диагностика: развиват се вторични кървения
  • Лечение:
    • Трансфузия на адекватно количество тромбоцити
    • Коракция на нивата на калция

Ренални заболявания

  • Пролонгирано време на кървене от уремията, която индуцира тромбоцитопатия
  • Наличието на нефротичен синдром увеличава риска от развитие на коагулопатия поради дефицит на някои коагулационни фактори, които се губят при уринирането
  • Лечение
    • Адекватни хемодиализи
    • Трансфузия на тромбоцитна маса

Диспротеинемии

  • Мултиплената миелома и макроглобулинемията на Валдещтрьом могат да имат за последствие развитието на сигнификантна коагулопатия
  • Патофизиология:
    • Заболяване или терапия свързана тромбоцитопения
    • Развитие на тромбоцитопатия
    • Пролонгирано тромбиново време
  • Лабораторни манифестации:
    • Тромбоцитопения
    • Тромбоцитопатия
    • Пролонгирано тромбиново време
  • Лечение:
    • Редукция нивата на парапротеина чрез химиотерапия или плазмафереза

Специфични коагулопатии

Коагулопатии при васкулити

  • Не трябва да се извършват кожни инцизии върху местата на васкулитните зачервявания
  • Не се прилагат тромбоцитни инфузии освен ако няма налични тромбоцитопении или тромбоцитопатии

Тромбоцетопения

  • Необходимо минимално ниво на тромбоцитите е между 50 000 - 80 000/мм3 за извършване на медицински процедури вкл.и за извършване на големи хирургични операции и лумбални пункции

Тромбоцитопатия

  • Трябва да се преустанови приема на тромбоцитопатия индуциращите препарати
  • Трансфузия на тромбоцитна маса е дифинитивната терапия

Тромбоцитози

  • Нива на тромбоцитите над 1 000 000 клетки/мм3 предразполага към развитие и на кървене
  • Трябва да се ограничат или избягват инвазивните процедури
  • Терапията цели нормализация на броя на тромбоцитите

Фибрин генерационни дефекти

  • Мандаторно е наличието на нормални РТ и РТТ за извършването на хирургични интевренции
  • Трябва да се коригират известните дефицити на коагулационните фактори
  • Времето на съсирване не трябва да надвишава 1.2-1.3 пъти базисните му стойности
  • Трябва да сме наясно за възможността за отложено кървене

Фибринолотични състояния

  • Не се прилагат инвазивни процедури
  • Хиперфибринолитичните състояния могат да имат за последствие големи по обем кървения
  • Интракраниалното кървене, тромботичните събития и големите хирургични операции са абсолютни противопоказания за осъществяването на фибринолитична терапия
  • Ако се развие кървене по време на фибринолиза се прилагат фибриноген съдържащи продукти вкл.криопреципитат

Антикоагулантни лекарствени ефекти

Нефракциониран хепарин

  • Употребата му трябва да се преустанови 6 часа преди извършването на инвазивна процедура
  • Протамин сулфат е антидот на хепарин в условията на спешност

Нискомолекуларни хепарини

  • Релативно голям полу-живот
  • Липсват специфични антидоти
  • При някои препарати могат да се измерят плазмените им нива преди извършване на инвазивна процедура

Орални антикоагуланти

  • Протромбиновото време се нормализира до 2 дни след преустановяването на приема им
  • Приложението на протромбинов комплекс веднага нормализира протромбиновото време в условия на спешност
  • Антидот на Синтром/Варфарин е винозното приложение на вит К, като ефекта настъпва 8-12 часа след прилагането на адекватна доза

Директни инхибитори на Тромбин

  • При поява на кървене препарата се преустановява
  • Няма специфичен антидот

Drotrecogin Alfa

  • Представлява рекомбинантен активиран протеин С продукт с антитромботичен ефект, който се използва в хода на лечението на пациентит с тежък сепсис
  • Главният му страничен ефект е кървенето, особено на фона на налична тромбоцитопения
  • Преустановява се приложението на препарата 2 часа преди извършване на инвазивната процедура и допълнително се нормализира броя на тромбоцитите
  • Изчаква се 12 часа след извършването на инвазивната процедура и тогава едва внимателно се пристъпва към инфузия с препарата