Въведение в медицината, физикален преглед - сърдечна аускултация

При сърдечната аускултация се прилагат същите принципи както и при пулмоналната аускултация. Първичната отговорност на Лекарят е да знае какво е това "нормално сърце" и после да определи наличието на евентуална патология /липса на нормална аускултаторна находка или наличие на патологични сърдечни шумове/. Както знаете нормалният сърдечен цикъл се състои от две последователни фази: систола, през която камерите се котрахират и изтласкват кръвта, и диастола, през която камерите релаксират, а предсърдията ги пълнят с кръв - тях и коронарните артерии.

Първи сърдечен тон - S1

Първият сърдечен тон отбелязва началото на вентрикуларната систола. Най-добре се аускултира върху аускултаторната област на митралната клапа. Състои се от два компонента: митрален компонент и трикуспидален компонент. Главният компонент на 1-вият сърдечен тон е митралният, който е и по натоварен - образува се от от затварянето на митралната клапа рано в хода на вентрикуларната систола. Трябва да се знае обаче, че вариациите при 1-вият сърдечен тон се дължат на промени именно в този митрален компонент на тона.

Трикуспидалният компонент на 1-ят сърдечен тон е по-мек като тоналност и се генерира от затварянето на трикуспидалната клапа рано в хода на деснокамерната вентрикуларна систола. За отбелязване, е че физиологичното разцепване на 1-ят сърдечен тон е по-рядка находка от патологичното му разцепване, което се наблюдава предимно при наличие на вентрикуларни проводни дефекти, а именно бедрени блокове или при наличие на вентрикуларни екстрасистоли.

Разцепването на 1-ят сърдечен тон най-добре се аускултира в аускултаторната област на трикуспидалната клапа.

От интензитета на 1-ят сърдечен тон в областта на сърдечният връх можем понякога да съдим за структурата и функцията на сърцето. Най-често интензитета на 1-вият сърдечен тон се усилва при наличие на системна хипертония и хипертироидизъм, а също така и при скъсен P-R интервал.

Причините за абнормално акцентуиран 1-ви сърдечен тон са сумаризирано следните:

  • Скъсен P-R интервал
  • При наличие на силно изразени левокамерни контракции
    • Бременност
    • Хипертироидизъм
    • Физически усилия
    • Системна хипертония
    • Треска
    • Анемия
    • Прием на инотропни препарати като напр ефедрин
    • наличие на атеровенозна фистула

Причините за абнормално отслабен 1-ви сърдечен тон са сумаризирано следните:

  • Пролонгиран P-R интервал при атриовентрикуларен блок 1-ва степен
  • тежкостепенни калцификации или деструкция на митралната клапа
  • Наличие на абнормални изоволемични контракции при:
    • Аортна регургитация
    • митрална регургитация
  • Отслабена левокамерна функция
    • Конгестивна сърдечна недостатъчност
    • Хипотироидизъм
    • Хиповолемичен шок
    • Ляв бедрен блок
    • Приложение на лекарства с негативен инотропен ефект като напр.бета-блокери

Втори сърдечен тон - S2

Вторият сърдечен тон се аускултира най-добре в областта на сърдечната основа, той е по-къс като продължителност от първият сърдечен тон, но е с по-висока фреквенция - отбелязва края на вентрикуларната систола. И 2-ят сърдечен тон се състои от 2 компонента: 1/аортен компонент - А2 и 2/пулмонален компонент - Р2 - те могат често да се чуят поотделно, защото първо се затваря аортната, а след това пулмоналната клапа, като това физиологично разцепване се увеличава при вдишването, когато интраторакалното налягане и пулмоналната съдова резистентност спадат. Р2 нормално е с по-малка продължителност отА2 и е по-мек като тоналност.

Абнормалното разцепване на 2-ят сърдечен тон винаги индицира кардиоваскуларни аномалии, като тука различаваме: 1/ персистиращо разцепване; 2/ фиксирано разцепване и 3/парадоксално разцепване.

ПРИ ПЕРСИСТИРАЩОТО РАЗЦЕПВАНЕ интервала А2-Р2 е по-широк от нормалното за даденият дихателен цикъл. Нормалното разширяване на разцепването по време на вдишването и и стесняването му при издишването все още съществуват, но без наличието на експироторна фузия на 2-я сърдечен тон единичен по време на издишването.

ПРИ ФИКСИРАНОТО РАЗЦЕПВАНЕ интервала А2-Р2 е също по-широк от нормалният по време на дихателният цикъл, но при този вид разцепване респираторната вариация е минимална, като разцепването остава константно по време и на вдишването и на издишването.

ПРИ ПАРАДОКСАЛНОТО РАЗЦЕПВАНЕ има сигнификантно забавяне в затварянето на аортната клапа, като дори тя може да се затвори след пулмоналната клапа, като се обръща нормалната последователност и Р2 сега предхожда А2. Парадоксалното разцепване се увеличава при издишването и намаля при издишването. Състояният, които могат да генерират парадоксално разцепване са:

  • Ляв бедрен блок
  • Наличие на деснокамерен вентрикуларен пейсмейкър
  • Персистиращ дуктус артериозус
  • Аортна стеноза
  • Сигнификантна аортна регуритация
  • Сигнификантна системна хипертония

Натовареността на 2-ят сърдечен тон се определя от сумаризиране натовареността на двата му компонента, но може да бъде променена при промяна интензитета на която и да е от съставките му.

Причините за абнормално акцентуиран 2-ри сърдечен тон са:

  • Абнормално акцентуиран А2
    • Системна артериална хипертония
    • Дилатация на торакалната аорта
    • Дисекация на торакална аорта
    • Валвуларна аортна стеноза /некалцифицирана клапа/
  • Абнормално акцентуиран Р2
    • Пулмонална хипертония вследствие на конгестивна сърдечна недостатъчност
    • Конгенитален ляво-десен шънт
      • Персистиращ дуктус артериозус
      • Вентрикуларен септален дефект
      • Атриален септален дефект
    • Първична пулмонална хипертония
    • Белодробен емболизъм
    • Идиопатична дилатация на пулмоналната артерия
    • Лекостепенна валвуларна пулмонална стеноза
    • Топлинен удар

 Причините за намаление на 2-ят сърдечен тон са:

  • Тотално намален 2-ри сърдечен тон = значително намалена вентрикуларна функция
    • Хипотироидизъм
    • Шок
    • Дилатативна кардиомиопатия
  • Намален А2
    • Сигнификантна калциноза на аортната клапа
    • Хемодинамично значима аортна регургитация
  • Намален Р2
    • Сигнификантна пулмонална стеноза с каквато и да е етиология