Глава II – кардиология – артериална хипотония: общ подход към патологията 

Сумарно

Хипотонията се дефинира като нива на кръвното налягане, които са по-ниски от очакваните за хората в даденият регион. Няма единични норми по отношение на хипотонията, така например нива на систолонто кървно налягане под 90 мм жив стълб могат да са хипотензивни за пациенти с нормално кървно налягане и нормални за други здрави хора. Поради това е трудно да се устани превалентността на хипотонията, при снемането на анамнезата и физикалният преглед трябва да имаме предвид, че при възрастните пациенти много патологии протичат атипично, без характерна симптоматикат като например болката. Хипотонията може да е първият признак на сериозно заболяване като острият миокарден инфаркт, сепсис или гастроинтестинална хеморагия. След като бъдат изключени острите/животозастрашаващи патологии, вниманието ни едва тогава може да се насочи към хроничните или рекурент причини за хипотонията.

Патофизиология

Хипотонията най-често се дължи на:

  • Намален ефективен циркулиращ кръвен обем (хиповолемия)
  • Нарушение. на сърдечното изтласкване поради налична сърдечна дисфункция (кардиогенна хипотония)
  • Нарушение на сърдечното изтласкване поради обструкция на сърдечното пълнене (обструктивна хипотония)
  • Нарушение на периферното васкуларно съпротивление/дистрибутивни промени

В повечето случаи е наличен повече от един механизъм напр.пациент с хроничнасърдечна недостатъчност, който се представя с гастро-интестинално кървене може да има доказателства и за хиповолемия и за подтиснато. сърдечно изтласкване.

Етиология

Етиологията на хипотонията се подразделя. на 4 принципни субтипа:

  1. Хиповолемична
  2. Кардиогенна
  3. Обструктивна
  4. Намалена периферна вазоконстрикция/дистрибутивни промени

Както вече. посочих може да има комбинирана хипотония!

Хиповолемична хипотония

Хипотонията вторична на хиповолемията е асоциирана с. намалено. преднатоварване и може да се дължи на:

  • Хеморагия напр.гастро-интестинално кървене,  травматично кървене, руптира на аортна аневризма, ретроперитонеално кървене, руптурирала ектопична бременност
  • Нехеморагична флуидна загуба: гастро-интистинални загуби при повръщане/диария, ренални причина като екцесивна употреба на диуретици, диализа-индуцирана хипотония, кожни и респираторни причини - масивно изпотяване, изгаряния дренаж на асцит или плеврален излив или секвестация н третото пространство напр.асцит

Клиничните. признаци на обемно изчерпване са последствие. от хемодинамичният ефект на редуцирания интраваскуларен обем. Дехидратацията се асоциира с клинична симптоматика като повишена жажда, негативни промени в менталният статус на пациентът до кома. Другите признаци на дехидратация са: сухота на мукозните мембрани и липса на аксиларно изпотяване.  Дехидратацията и обемното изчерпване не са идентични понятия:  обемното изчерпване причинява намаление на венозното пълнене на сърцето, което води до спадане и на сърдечното изтласкване и следователно до ниско артериално налягане. Компенсаторните механизми могат първоначално да възстановят кръвното налягане и. те включват:

  • Увеличена симпатикусова активност
  • Увеличено отделяне на катехоламини
  • Активация на системата ренин-ангиотензин

Обаче при тежка хипотония, компенсаторните механизми не могат да поддържат кръвното налягане и клиничната картина прогресира от обикновен световъртеж до хиповолемичен шок.

Кардиогенна хипотония 

Тук хипотонията се развива поради налична сърдечна помпена дисфункция (най-често левостранна), която причинява намалено сърдечно изтласкване и сърцето не е в състояние да поддържа нормалното кървно налягане - това се развива най-често на фона на увеличено преднатоварване. Компенсаторното увеличение нивото на катехоламините води до увеличение на периферното въскуларно съпротивление, обаче при някои обстоятелства напр.наличие на остър коронарен синдром, намаленото системно васкуларно съпротивление допълнително влошава симптоматиката. Причините са:

  • Остър коронарен. синдром
  • Остра сърдечна недостатъчност
  • Сърдечни валвулопатии
  • Сърдечни дисритмии

Хипотонията асоциирана с каротивдият синусов синдром (кардио-инхибиторен субтип) е също кардиогенна като произход, тя се развива когато брадикардията се провокира от масаж на каротидните синуси.

Обструктивна хипотония

Сърдечното изтласкване тук може да е редуцирано също и това води до развитие на хипотония дори когато сърдечната помпена функция е нормална. Този сценарий се наблюдава когато има обструкция на сърдечното пълене напр.при сърдечна тампонада или тензионен пневмоторакс. или при наличие на обструкция на кръвотока между сърцето и белите дробове напр.при белодробен тромбоемболизъм. При тези ситуации, сърдечното изтласкване спада независимо, че системното васкуларно съпротивление се. повишава и обемния статус на пациентът е нормален.

Нарушена периферна вазоконстрикция и дистрибутивни промени водещи до хипотония

Регулацията на кръвното налягане включва генериране на тонични импулси от няколко системи, най-вече зависи от нивото на циркулиращите катехолемини и тонуса на алфа-1 адренергичните рецептори в артериолите. Хипотонията при наличие на еуволемия може да се развие ако хомеостазните механизми, които поддържат вазоконстрикцията са нарушени. При някои състояния напр.сепсис или анафилаксия, нарушената периферна вазоконстрикция се комбинира със загуба на флуиди екстраваскуларно (дистрибутивни промени). Изтичането на флуидите от кръвоносните съдове. към екстраваскуларното пространство е поради увеличен васкуларен пермеабилитет и се медицира от отделянето на инфламаторни цитокини. Причинитеп зап този вид хипотония са:

  • Заболявания, които засягат вегетативната нервна система:
    • Хронични заболявания. като захарен диабет, болест на Паркинсон и мултисистемна атрофия, първична автономна недостатъчност, болест на. Адисън, хипопитуитързъм, амилоидоза
    • остри заболявания напр.след преживян остър исхемичен инсулт
  • Сепсис или анафилаксия
  • Акумулация на метаболити, които повлияват функцията на кръвоносните съдове напр.при хронично чернодробно заболяване
  • Прием на определени медикаменти напр.алфа-блокери, нитрати
  • Синкоп: този терминсе използва за описване на транзиторната загуба на съзнание и съдов тонус, които са последица от глобална церебрална хипоперфузия със спонтанно и пълно възстановяване и без неврологични последствия. Неврогенният синкоп представлява хетерогенна група състояния, при които има относително внезапна промяна в активността на вегетативната нервна система, които води до развитие на хипотония, брадикардия и нарушение на церебралната перфузия. Неврогенният синкоп типично се предхода от прводнорми като обща кожна бледност, обилно изпотяване, гадене и особености на церебрална и ретинална хипоперфузия, като визуални и аускултаторни промени, както и до когнитивно забавяне. По дефиниця неврогенно медиираният синкоп включва: вазовагалният синкоп, ситуационния синкоп.  и каротидния. синусов синкоп
  • нутриционни дефицити, които предизвикват периферна и вегетативна невропатия напр.тиаминов дефицит, дефицит на. вит.В12 и други
  • Физически усилия асоциирана хипотония при културисти и други атлети се дължи на редистрибуция на кръвта към крайниците. когато започнат физическите усилия

Разсъждения в условия на спешност 

Някои от състонията, които предизвакват хипотония. представляват сериозна патология като напр.шок, ОКС и други. Шока се дефинира като животозстрашаваща недостатъчност на кислородната доставка до тъканите, поради намаленото им кръвоснабдяване и/или повишени нужди от кислород.  Ако не се лекува шока прогресира до крайно органни увреди исмърт. Тъканната хипоперфузия може да се развие и без хипотония, но най-често в клиничната практика шоковото състояние се презентира с хипотония и крайно органна дисфункция.

Хиповолемичен шок

Причината е тежкостепенна дехидратация породена от нехеморагични причининапр.тежкостепенна диария и/или повръщане:

  • Допълнителните находки могат да включват сухи мукозни мембрани, липса на аксиларно изпотяване и намален кожен тургор
  • Пациентът трябва да се мониторира вкл.кръвното му налягане и централното му венозно налягане, комбинирано с близък мониторинг на електролитите и реналната функция на пациента

Хеморагиите изискват:

  • Спешни АВС мерки и. поддръжка, ако кървенето е тежкостепенно задължително пациентът трябва да бъде обслужен интердисциплинарно от кардиолог, спешен медик, рентгенолог и хирург
  • Хемотрансфузията. е приоритетна терапевтична мярка при лечението на шока, при. остри масивни хеморагии се прилагат 1-4 кръвни сака ако е необходимо. Персистирането на тахикардията и хипотонията, както и другите признаци на шока, както и липсата на повишението на хемоглобина по време на хемотрансфузията означава, че кървенето продължава. и най-често то е на окултни места като напр.третото пространство. Продължителното поддържане на систолното кръвно налягане под 110 мм жив стълб на фона на адекватни терапевтични противошокови мерки е лош прогностичен фактор и висока смъртност. При пенетрираща травма е желателно пациентът да се поддържа изкуствено хипотоничен - систолно кръвно налягане под 90 мм жив стълб
  • Прясно замразена плазма или коагулационни фактори се ползват когато се подозира налична коагулопатия. Пациентите, които са на. терапевтична антикоагулация трябва да реверзират своята антикоагулация съобразно протоколите на дадената болница: това може да включва венозното приложение на вит.К или протромбинов комплекс-концентрат за реверзиране антикоагулацията с Варфарин/Синтром или приложение на специфични реверзиращи препарати за реверзиране действието на хепарин и другите антикоагуланти. Това се налага да се извръши след хемотрансфузия или при кървене от горният отдел на гастроинтестиналният тракт например
  • Антифибринолитици трябва да бъдат обсъдени за приложение при пациенти с тежкостепенно остро кървене и това увеличава шанса на пациентът да оживее
  • Дефинитивното действие изисква да се овладее кървенето от неговият източник, но. обикновено това става възможно едва когато пациентът е стабилизиран
  • горна ендоскопия задължително трябва да се извърши при пациенти с кървене от горният отдел на гастроинтестиналният тракт
  • При случаи на травма, интра-абдоминално или ретроперитонеално. кървене след първоначалната стабилизация на пациентът се извършва и КТ. и/или други хирургични мерки или извършване на лапаротомия
  • В случаите когато се подозира руптурирала ектопична бременност или кървяща аневризма на аортата се прилага кристалотерапия и хемотрансфузии и пациентът веднага трябва. да се насочи за хирургична интервенция 

Остър коронарен синдром или остра сърдечна недостатъчност

  • Допълнителните находки могат да включват: гръдна болка, диспнея, дисритмии, повишено централно венозно налягане и крепитации в белодробните основи 
  • Първоначалната терапия. на пациенти с ST-елевационен остър миокарден инфаркт включва приема на антитромботични препарати и антикоагулация + кислородотерапия (умерена), морфин и нитрати/бета-блокери и покой.  Дифинитивната терапия вклчва или тромболиза или първична. коронарна ангиопластика
  • Ако. пациентът е с обширен преден остър ОМИ при наличие на хипотония без белодробен оток се прилага болус от кристалоиди при. наличие на ниска фракция на изтласкване
  • Ако ОКС протича с хипотония това е индикатор за помпена сърдечна дисфункция (кардиогенен шок) и приложението на антихипертензивни препарати се преустановява
  • Острата сърдечна недостатъчност изисква интензивна терапия, вентилация, приложение на инотропи. и вазодилататори като глицерил. нитрат, нитропрусид и диуретик
  • Механичната терапия включва приложението на антра-аортен балонен контрапулсатор - предимно при пациенти, които са с ОМИ и са хемодинамично нестабилни или сще бъдат насочени за кардиохирургична интервенция

Белодробен тромбоемболизъм

  • Хипоксемия комбинирана с хипотония са част от особеностите на БТЕ, другите клинични признаци могат да включват: гръдна болка (с плевритен характер), хемоптиза, признаци на остър респираторен дисстрес, цианоза от централен тип и шум на плеврално триене. Липсата на хемоптиза и шум на плеврално триене не означава отказ от изслезване на пациентът за БТЕ
  • Нужна ебърза АВС поддръжка. Кислородотерапията тук трябва да е високодебитна, често пациентите са превъзбудени и се нуждаят от венозна седатация, кристалотерапия, вазопресори и субкутанно приложение на нискомолекуларен хепарин, кристалотерапията не трябва да е агресивна, защото това ще влоши деснокамерното пълнене
  • налага се извършването на тромбектомия по спешност независимо от приложението на тромболитична терапия независимо дали е успешна или не

Дисритмии 

Тахикардии 

  • Ако пациентът е в шок (независимо от това, че тахикардията може да е суправентрикуларна или камерна) се прилага интравенозна седатация, кислородотерапия при мониториране на кислородната сатурация, поддръжка на дихателните пътища и електрическа кардиоверсия (синхронизиран електрошок
  • Венозното приложение на антиаритмици (чрез венозна инфузия) и мониториране на електролитите особено важи това за магнезия и калия
  • Ако има идентификация на причината зда тахиаритмията тя трябва да се лекува напр.тиреотоксикоза
  • След като пациентът бъде вече хемодинамично стабилен се прилагат противорецидивно антиаритмици под. надзора на кардиолог 

 Брадикарии

  • Пациенти с хипоперфузия са. подходящи за незабавно поставяне на пейсмейкър (в началото той е външен)
  • Решението за по-нататъшната терапия (дали се налага поставяне на перманентен пейсмейкър) трябва да бъде взето от кардиолог
  • Ако подлежащата причина е идентифицирана тя трябва да се екува напр.хипотермията 

 Тензионен пневмоторакс

  • Клинично се проявява с остър респираторен дисстрес, с девиация н трахеята и нличие на "тих бял дроб" (липсват белодробни. звуци от страната на пневмоторакса
  • Терапията включва кислородотерапия не бърза. хирургична декомпресия на белия дроб: 14 Ж абокат се поставя в плевралното пространство по медиоклавикуларната линия на ниво 2-ро или 3-то междуребрия като абоката се поставя по горният ръб на реброто!!!

 Сърдечна тампонада

  • Клиничната картина включва: гръдна болка, която се успокоява от заемане на седнало положение или навеждане напред,  диспнея, тахикардия, редуцирани сърдечни тонове, разтегнати югуларни вени и парадоксален пулс
  • Бърза ресукцитация. (АВС), кислородотерапия и кристалотерапия или хемотрансфузия ако има силно изразена хипоксемия
  • Перикардиоцентеза под ЕКГ контрол по спешност - животоспасяваща процедура
  • При наличие на хемоперикард се налага кардиохирургична перикардиоцентеза, същото се отнася и при наличие на плеврален излив, травма или налично неопластично заболяване
  • Трябва да се направи задължително и обзорна графия на сърцето и белият дроб, за да се изключи наличието на пневмоторакс

Септичен шок

  • Сепсиса представлява спектър от заболявания, при които има дисрегулация в отговора на организма на пациента към налична инфекция, като хипотонията може да е само една от неговите. особености
  • Съществуват дебати, които са критериите за наличие на септичен шок, като се показват различни подходи към патологията. Групата SEPSIS-3 е разработила SOFA score. (показан по-долу), за целите на работещите в приемно спешните отделения

Органата дисфункция индикативна за сепсис представлява промяна в две или повече точки на горепосочените параметри, ползва се в клиничната практика и quick SOFA (qSOFA), за да се определят пациентите, които са в риск от развитие на сепсис: всички високо-рискови пациенти трябва да покриват. 2-3. критерия

  • Сепсиса може да прогресира до мултиорганна недостатъчност и често е фатален за пациента

Анафилактичен шок

  • Възможно е да има експозиция към. нови лекарства, храни или кръвни продукти, както и евент.ухапване от отровно насекомо/животно
  • Клиниката включва: хипотония, бронхоспазъм, кожни зачервявания, инспираторен стридор,  повишено общо безпокойство, гадене/повръщане
  • Първата терапевтична. цел е осигуряване проводимостта на въздухопроводните пътища и приложение на Адреналин (мускулно) + хидрокортизон, антихистамини и друга суппоративна терапия
  • Мускулната доза на Адреналин за възрастни е 0.3-0.5 мг разтвор 1:1000, ако е необходимо дозата може да се повтори след 5-15 минути, като е важно през това преве пациентът да бъде изведен (ако е възможно) от потенциален контакт с алергена

Неврогенна хипотония

  • Неврогенна хипотония трябва да бъде подозирана когато такава се развива след спинална анестезия или след скорошна травма на гръбначният стълб, неврогенната хипотония е асоциирана с брадикардия, неврогенна дисфункция и. наличие на суха и топла кожа
  • Ако има спинална травма, пациентът трябва да бъде с имобилизиран гръбначен стълб и да се транспоритра възможно най-бързо за консултация с неврохирург
  • Терапията включва: осигуряване на два венозни пътя, обемна ресукцитация и приложение на вазопресори както и КТ на гръбначният стълб при положителна анамнеза за травма

Адисонова криза

  • пациентът може и да не е наясно, че страда от болест на Адисон, пациентите приемащи хронично ендогенни кортикостероиди могат да имат вторичнаадренална супресия и също са в риск от развитие на адисонова криза ако преустановят внезапно приема на глюкокортикостероидите. По време на болест, травма, пътуване дозата на глюкокортикостероидите приемани хронично трябва да се увеличава
  • Веднага след диагностицирането на тази патология трябва да започне кристалотерапия (1 литър кристалоиди първоначално, последвани от приложението на 2-4 литра кристалоиди за 24 часа)
  • Венозно приложение на глюкокортикостероиди по спешност (50-100 мг хидрокорттизон или негов еквивалент през 4-6 часа) или венозно приложение на натриев фосфат 4 мг/веднъж дневно в продължение на 1-3 дни
  • След като пациентът се стабилизира, трябва да се търси подлежащата причина за настъпването на Адисоновата. криза

Червени флагове при наличие на артериална хипотония

  • Кървене от гастро-интестиналният тракт (горен или долен)
  • Данни за руптура на абдоминална аневризма
  • Ектопична бременност
  • Травма
  • Ретроперитонеално кървене
  • Остър коронарен синдром
  • Остра съречна недостатъчност
  • Сърдечна дисритмия
  • Остър белодробен тромбоемболизъм
  • Тензионен пневмоторакс
  • Данни сугестивни. за сърдечна тампонада
  • Сепсис
  • Анафилаксия
  • Адренална супресия (ятрогенна)
  • Болест на Адисон

Диагностичен подход стъпка по стъпка 

Детерминиране наличието на шок 

Пациените в шок са сериозно болни хора и се изисква спешна интервенция, за да бъдат изведени от шоковото състояние.

Често анамнезата се снема от близтите и този процестрябва да върви едновременно с. терапевтичните мерки за поддържане на дишането и циркулацията. Ако пациентът е в съзнание задават се първоначално общи въпроси с цел да се определи ниговата кагнитивност. Ако пациентът е в безсъзнание и хипотничен. се приема, че той е. в шоково. състояние докато не се докаже противното!

Потенциалните специфични причини за шока включват: наличие на бременност вкл.ектопична,  сърдечните етиология, хроничното чернодродробно заболяване (гастроинтестинално кървене),  експозиция към известни алергени (анафилаксия), рискови фактори за развитие на тромбоза. (БТЕ), скорошни инфекции или известен имунодефицит (сепсис), травма (хеморагии от фрактура на дълги кости или други наранявания), наличие на аортна аневризма, ендокринни заболявани (Адиконова криза, тежък хипотироидизъм).

Акуратното записване на виталните признаци като кръвно налягане, телесна температура, сърдечна честота и уринно отделяне са важни. Тахикардията, нарушения ментален статус или намаленото ниво на коагулация, изпотяването и олигурията са потенциални превестници. на шоковосъстояние и индикатори за нарушена регионална перфузия напр.намаленото отделяне на урина и тахипнеята и. от друга страна. отразяват общата хипоксия.

Общият физикален преглед се насъчва първоначално към установяване дали евентуално крайниците на пациента са. топли или студени. Ако е възможно се извършва системен преглед на пациента,  като се стремиме да идентифицираме преципитиралите шока фактори, като тук специфичните признаци вклюмчват:

  • Сухи мукозни мембрани, липса на аксиларно изпотяване, намален кожен тургор,  изпотяване, повръщане и евент.продължителна екпозиция на топлина (дехидратация)
  • Остра хеморагия, често външна (при някои типове травма)
  • Подозрение за хеморагия: гастроинтестинално кървене (абдоминална чувствителност, обща бледност мелена или прясно кървене при ректален преглед;  руптурирала аортна аневразма (абдоминална чувствителност, наличее на абдоминална пулсираща туморн маса, постепенна загуба на съзнание, слаби периферни пулсации), ретроперитонеално кървене (абдоминална чувствителност, възможно е поява на петна по фланговете на корема), руптурирала ектопична бременност (абдоминална чувствителност и постепенно намалящи чревни шумове, чувствителност при движение. на. цервикса и вагинално кървене + положителен тест за бременност
  • Изпотен общ външен вид на пациентът, обща бледност, тахикардия или брадикардия, новопоявил се абнормален пулсов ритъм, разширени югуларни шийни вени, диспнея, крепитации в белодробните основи инов патологичен сърдечен шум се. наблюдават при кардиогенинят шок напр.при остър коронарен синдром или остра сърдечна недостатъчност. Пулсът може да е абнормален и при пациентите с остра сърдечна дисритмия
  • Разширени югуларни шийни вени, редуцирани сърдечни тонове и хипотония (триада на Бек) + увеличена респираторна честота, тахикардия и парадоксален пулс се наблюдават при сърдечна. тампонада
  • Цианоза, профузно изпотяване, липса на унилатерални дихателни звуци и хиперрезонанс при перкусия, трахиално изместване. са класическите признаци на тензионен пневмоторакс
  • Тахипнея, плеврално триене при аускултация на гръдният кош, ниска кислородна сатурация се наблюдават при острия белодробен тромбоемболизъм
  • Повишена. или ниска температура,  негативна промяна. в менталният статус с. или без признаци на инфекция се наблюдава при. сепсис. Обаче за сепсис трябва да се говори когато имаме доказателства за налична инфекция, като промените на телесната температура. нямат голямо значение тука, защото сепсис може да има и при пациенти с нормална телесна температура
  • Бронхоспазъм, кожни зачервявания, ангиоедем на. езика, устните или клепачите +. ринит, инспираторен стридур и синкоп са признаци на анафилаксия
  • Внезапен колапс поради Адисонова криза. може да бъде труднодиагностицируем особено ако няма някои от особеностите на болестта на Адисон като хиперпигментация.  Адренална. супресия. трябва. да бъде обсъдена ако пациентът приема хронично кортикостероиди независимо от тяхната доза
  • Тежкостепенният хипотироидизъм може да прогресира до кардиогенен шок и кома. Възможно е пациентът да е хипотермичен, брадикардичен + други признаци на тироидно заболяване като тънки коси, оток на лицето и оток на клепачите

Определяне типа на шока

Често типа на шока е ясен на клиницаста още от самото му начало, но понякога се налага да се определи точният вид на шоковото състояние, за да е възможно да се набележат най-адекватните терапевтични интервенции. Трябва да се определи следното:

  • Реагира  ли положително пациентът на приложение на течности? Добрият терапевтичне отговор показва намалено преднатоварване
  • Ако пациентът е реагира положително на приложението на течности, дали артериалният тонус (следнатоварването). е увеличено или намалено
  • Дали помпената функция на сърцето (сърдечният контрактилитет) е увеличен или е подтиснат

Следващите мерки за определяне типа на шока вклюват:

  • Болусно приложение на венозни течности
    • Спомага ни да се определи дали. пациентът. има намалено преднатовармане. Отговорът на преднатоварването може да се определи чрез. използването и отчитането на различни параметри вкл.вариациите в циркулаторният обем на пациента, вариациите на систолното кръвно налягане, варииаците н пулсовото налягане, плетизмографичните вариации и пасивното повдигане на краката на пациента. Типично увеличаването на сърдечното изтласкване с 10-12% чрез приложението на 300-500 мл кристалоиди се приема за положителен отговор. Пасивното повдигане нагоре на краката на пациентът е често прилагана терапевтична мярка при пациентите в шок
    • Според консенсусна дефиниция под "септичен шок" разбираме сепсис + следното (независимо от адекватната обемна ресукцитация):
      • Персистираща хиповолемия изискваща вазопресори за да се поддържа МАР над 65 мм/живачен стълб
      • Нива на серумният лактат над 18 мг/дл
  • Измерване на централното венозно налягане чрез добиване на централен венозен път, както и на дясното. атриално налягане: нива на централното венозно налягане 8-12 мм/жив стълб се асоциира с добро и адекватно приложение на кристалотерапи. Спадането на централното венозно налягане с 1 или повече сантиметра. по време на инспирацията е добър инидикатор за положителен отговор към приложената кристалотерапия при спонтанно дишащ пациент, ако няма такова спадане на централното венозно налягане не е много вероятно сърдечното изтрласкване да се е потенциирало от приложението на течности
  • Ехокардиографията, която е по-достъпен. от катетеризацията на пулмонилната артерия метод ни дава информация и за налягането в пулминалната артерия като първоначална ориентация
  • Пулмонална артериална катетеризация: интервенцията позволява измерването на артериалното налягане на пулмоналната артерия и мониторирането му - представлява тест на избор, като стойности между. 12-18мм жив.стълб са индикатор за добра. хидратация на пациента. Върху стойностите обаче оказват влияние различни състояние като: наличие на механична вентилация, повишение на интраабдоминалното налягане, намалена деснокамерна функция или намалена разтегливост на перикарда. Постовянето на пулмонален катетер е особено полезно. по време на кардиогенен шок, защото директно се измерва сърдечното изтласкване. За наличие на кардиогенен шок можем да съдим и. по повишението на пулмоналното артериално налягане над 18 мм жив стълб и наличието на ниско. преднатоварване.
  • Измерване на сърдечният контроктилитет и следнатоварването:
    • Сърдечното изтласкване се калкулира по различни начини: дилуция и термодилуция на кръвта от пулминолната артерия, доплер ултразвуково изследване и измерването на пулсовото налягане
    • Сърдечният индекс е полезен за установяване на нарушената периферна вазоконстрикция и намалената сърдечна функция при пациентите в кардиогенен шок. Сърдечният индекс е съотношение на сърдечното изтласкване разделено на телесната повърхност на пациента (в метри квадратни) и нормално варира. между 2.2 и 2.5 литра, при кардиогеният шок сърдечният индекс типично е под 1.8 литра/минута/м2 без приложението на инотропи и под 2.0-2.2 литра/мин/м2 при употреба на инотропни препарати
    • Системната васкуларна резистентност се калкулира като от главното артериално налягане се извади съотношението на централното венозно. налягане разделано на стойностите на сърдечното изтласкване и получевана стойност се умножава по 80. Нормално системното васкуларно съпротивление варира (на метър телесна повърхност) между 1800 и 2800
  • Има ризлични индикатори за нивото на тъканната перфузия вкл.нивата на лактат в кръвта, като нива над 4 милимола/литър се асоциират с повишена смърност при пациентите в. шок., нивата на бейс екцеса не се. ползват вече за тази цел.

Остра хипотония без шок

Анамнеза 

  • Много от общите преципитанти на острата хипотония се представят атипично при възрастните пациенти, като примери за това са: острият миокарден инфаркт, пептичното язвено заболяване, белодробният тромбоемболизъм и пневмоторакса
  • Трябва задължително да се осведомиме за наличието на треска/обилни изпотявания и ако те са. налични да помислим за налачието на евентуален сепсис
  • Кардиоваскуларната анамнеза трябва да се концентрира върху наличието или отсъствието на гръдна болка, палпитации (дисритмия) и диспнея (остра сърдечна недостатъчност или БТЕ)
  • Респираторната анамнеза трябва да се концентрира върху евентуалното наличие надиспнея, хемоптиза (белодробен тромбоеболизъм, пневмония/сепсис ила остра сърдечна недостатъчност) и евентуалното наличие на плевритна гръдна болка
  • Гастроинтестиналната анамнеза трябва да се концентрира върху наличието на абдоминална болка (пептично язвено заболяване, което да е причинило кървене, руптура на абдоминалната аортна аневризма или наличието на дивертикуларно заболяване, което евент.да. е причинило кърдене), евент.наличие на хематемеза, хематошезия и гадене/повръщане и/или диария
  • Генитоуриналната анамнеза трябва да включва въпроси относно евент.наличие на хематурия или уросепсис
  • Наличието на преживян мозъчен инсулт. предразполага пациентът към развитието на хипотония, като тя се развива най-често в първите дни сле преживян исхемичен мозъчен инсулт
  • Анамнезата на миналите заболявания на пациентът трябва да детерминира дали няма патология, която да предразполага към развитието на остра хипотония като пептично язвено заболяване, исхемична болест на сърцето, хронично чернодробно заболяване, захарен диабет или дълбоки венозни тромбози или преживян белодробен тромбоемболизъм
  • Лекарствено обусловената остра хипотония. е най-честата причина в практиката за появата на хипотонични съ стояния, особено при възрастни пациенти: кардиоваскуларни препарати, старите антидепресанти и психотропни препарати са на-честите причинители на остра хипотония, като медикаментите могат да бъдат само отключващ фактор на фона. например на обща дехидратация или болест-асоциирано нарушение във вазоконстрикицята.
  • Трябва да се осведимоме за наличието на алергии при пациентът или преживени анафилактични епизоди
  • Ако пациентът е на хемодиализа трябва да се мисли и за диализа асоциирнана остра хипотония
  • Социалната анамнеза на пациентът включва детайли като: тютюнопушене (предразполога към развитие на пептично язвено заболяване, миокарден инфаркт иби БТЕ), употреба на алкохол (пептично язвено заболяване, хронично чернодробно заболяване) или илегални лекарства като марихуана/кокаин, които предразполагат към развитието на дисритмее или остър коронарен синдром

Физикелен преглед на пациент с остра хипотония 

  • Общият оглед на пациентът ни дава информация дали той е спокоен или е в дисстрес (тензионен пневмоторакс), увеличаната респираторна честота е индикатор или за белодробен или за кардиологичен проблем (остра сърдечна недостатъчност), но може да е налична и при ацидоза (напр.при сепсис)
  • Изследването на пациентът започва от главата и врата му и трябва да видиме дали няма данни за жълтеница (чернодробно заболяване/гастроинтестинално кървене), цианоза (остра сърдечна недостатъчност), позиция на. трахеята (изместена при тензионен пневмоторакс), разширени югуларни вени (остра сърдечно недостатъчност, сърдечна тампонада)
  • Трябва да се прецени адекватно и хидратационният. статус на пациентът чрез изследване на мукозните му мембрани и оглед на. езика му, както ида се установи състоянието на кожният тургор. наличието на хронично чернодробно заболяване трябва да ни наведе на мисълта за наличие на гастроинтестинална хеморагия или сепси. Наличието на кожен целулит (сепсис) трябва да бъдеу изключено при изследването на. горните и долните крайници. Повишена кожна пигментация е характерна за пациентите страдащи от болестта на Адисон и при хронична бъбречна недостатъчност
  • Кардиоваскуларният преглед на пациентът трябва да установи естествето на чутата аускулаторна находка (намалени сърдечни тонове при сърдечна тампонада), често се установява тахикардия (особено при фебрилитет), дали има наличие. на неизвестен досега за пациентът нов сърдечен шум. (сърдечна недостатъчност поради валвуларна дисфункция или след остър миокарден инфаркт и тогава трябва да търсиме агресивно пролапс на платно на митралната клапа), наличие на допълнителна аускултаторна находка, която се установява при пациените със сърдечна недостатъчност. При. пациентите с десностранна сърдечна недостатъчност. може да има скрита дехидратация на фона на общ оточен. синдром, защото при аназарка често има. едновременно наличие на интраваскуларно изчерпване
  • Респираторният преглед може да установи крепитации в основите на белият дроб (остра сърдечна недостатъчност), хиперрезонанс при перкусия (пневмоторакс) или данни за белодробна консолидация напр.при. пневмония или сепсис. Би-базалните крепитации могат да са израз и на наличие на хронично чернодробна заболяване. Шум на плеврално триене може да е индикатор и за наличие. на балодробен тромбоемболизъм, като това може да е и. единствената находка на патологията
  • Абдоманалният преглед може евент.да установи чувствителност при палпация в епигастриума (пептично язвено заболяване/гастроинтестинално кървене) и/или признаци за хронично чернодробно заболяване (капут медузе, телангиектазии, спленомегалия).   Ако се установи абдоминална пулсираща маса трябвя да се проверят и феморалните пулсации, като при установяване на аномалии в последните трябва да се подозира кървене от руптурирала абдоминална аортна аневризма. Ректален преглед се извършва при анамнестични данни за гастроинтестинално кървене
  • Фокален неврологичен дефицит може да е наличен ако хипотонията. се развие след инсхемичен мозъчен инсулт, в повечето случаи се касае за прием на нови за. пациента антихипертензивни препарати, пациентът трябва да е в леггнало положение за 24 часа докато ефекта на антихипертензивните препарати отмине

Изследвания

Следните изследвания трябва да бъдат извършени при пациент с остра хипотония, вкл.при пациенти в шок, докато диагнозата не се установи:

  • Периферна кръвна картина: нивата на хемоглобина може и да не спаднат в началото на хеморагичният шок, повишениет нива на левкоцитите са индикативни за инфекция/възпаление
  • Серумни електролити и кръвна глюкоза
  • Чернодробни трансаминази и билирубин
  • Серумен тропонин
  • D-dimer - неспецифичен маркер при БТЕ
  • Коагулационен профил
  • 12 канално ЕКГ, може да е последвано от 24 часов Холтер на сърдечният ритъм
  • Пулс оксиметрия
  • Тироидни функционални тестове

Бъдещите изследвания, след постигане на известна диагностична яснота могат и да са следните:

  • Ако няма. данни за клиничен източник на инфекция при сепсис трябва да се назначат: обзорна графия на. бял дроб и сърце, хемокултура с. антибиограма, нива на лактат в плазмата и посявка от храчки. При пациентите с остра сърдечна недостатъчност поради ендокардит трябва да се осъществи ехокардиография; неспецифичните инфламаторни маркери като СУЕ също са от полза за установяване на възпалението, което може да доведе до сърдечна тампонада
  • КАС трябва да се извърши при пациенти в сепсис, суспектна дехидратация и БТЕ.
  • Обзорната графия на бял дроб при БТЕ е нормална при около 60% от пациентите, тятрябва да се осъществи и при съмнение за сърдечна тампонада; при пациените с остра сърдечна недостатъчност трябва освен ренгенологичното изследване на белият дроб да се извърши и ехокардиография, тя е от полза и при пациентите в сепсис. `коронарната ангиография се извършва при пациентите с остър коронарен синдром. В-тип на натриуретичният пептид се изследва при сърдечна недостатъчост за потвърждаването й или отхвърлянето на тази диагноза, като трябва да се има предвид,  че нивата на натриуретичният пептид могат да бъдат повлияни и от други сърдечни и несърдечни патологии. В допълнение към диагнозата базините нива нанатриуретичният пептид и/или сърдечните биомаркери при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност дава и прогностична информация за вероятността от настъпване на смъртен изход. при тези болни
  • Когато се подозира БТЕ диагнозата може да е понякога трядна и да се изисква наличието на констилация от клинични признаци + лабораторни тестове вкл.V/Q сканиране и транзезофагиална ехокардиография, както и. ехография на. феморалните и поплитеалните вени, за да се потвърди диагнозата
  • Когато се подозира руптура на абдоминалната аорта и състоянието на пациентът позволява КТ ангиограма. може да потвърди диагнозата, КТ на абдомена се извършва. и когато се подозира ретроперитонеално кървене
  • Горна ендоскопия се. извършва. при пациентите с подозирано кървене от горният гастроинтестинален тракт,  а колоноскопия при кървене от долният отдел на храносмилателната система
  • След стабилизацията на пациентът с Адисонова криза диагнозата "болест на Адисон" се потвърждава чрез. изследване на сутришните нива на кортизола и високодозов АСТН стимулационен тест (250 гами АСТН)
  • Тест за бременност се назначава при съмнение за ектопична бременност
  • Първичния хипотироидизъм се диагностира чрез изследване на серумният TSH и ниските нива на Т4
  • Няма дифинитивен тест за пациентите с анафилаксия, но след стабилизацията и възстановяването на пациентът могат да се ползват множество тестове за идентификация на алергена към който пациента е сензитивен като: нива на серумния хистамин, RAST-тест, специфични кожни IgG тестове, пост-анафилактичен тест (кръвен и уринен) за установяване на N-метилхистамин

Хронична или рекурент хипотония 

Анамнеза

  • Наличие на заболявания, които предразполагат към развитие на хроншичнаили рекурент хипотония, като:
    • Захарен диабет
    • Болест на Адисон
    • Паркинсонизъм вкл.Паркинсон плюс-синдром като мултисистема атрофия
    • Хронично. чернодробно заболяване
  • Специфичните симптоми на тези патологии трябва да са основание за назначаването на специфични лабораторни изследвания 
  • Превалирането на различните хронични заболявания, които. могат да предразположат. към развитие на хронична хипотония са различни в отделните етапи от живота на пациентът

  • Изключването на бременност е задължително при всяка жена в детеродна възраст
  • Неврално медииран синкоп се. подозира. при млади пациенти с анамнеза за хипотонични епизоди в детството. и. позитивна фамилна анамнеза за. вазовагален. синкоп, но при които няма налична друга симптоматика.  Първичната автономна недостатъчност или първичната амилоидоза също трябва да. бъдат обсъдени и взети предвид като вероятност
  • Вторичната амилоидоза се наблюдава и при млади и при по-възрастни пациенти. Захарният диабет води до развитието на диабетна невропатия, която предразполога към развитието на. рекурент хепотонии. Болестта на Адисон и чернодробните заболявания могат да съществуват едновременно при младите пациенти. Положителна анамнеза за хронична умора, кожна сухота и мускулни и/или ставни болки могат да са индикатор за наличие на чернодробно заболяване. Пациентите с диабетна невропатия. могат да имат епизоди от болезнени травми на долните крайници опорадени от. развитието. на ортостатична хипотония.  Пациентите с малнутриция, особено на фона на повишен хроничен прием на алкохол, такива. преживели чревна хирургия, хиперемезис гравидарум или поради други причини за хронично повръщане трябва да бъдат изсладвани за дефицит на Тирамин
  • При възрастните пациенти често има наличие на пароксизмални аритмии и паркинсонизъм. Хипотонията при болестта на Паркинсон се наббюдава обикновено в късния. еволюционен етап на патологията, но е ранен признак при. пациентите с Парконсон плюс-синдром (мултисистемна. атрофия). Често възрастните. хора развиват хипотония поради. дефицит на вит.В12, а ситуационният синкоп се наблюдава предимно при по-възрастните пациенти (предимно на възраст между 50-70 години)

Физикален преглед

  • Пациентите без остра кардиогеннна причина за хипотонията трябва да бъдат поставени в легнало. положение докато бъдат изследвани. При пациентите с подозиран. ваязовагален синкоп или ситуационен синкоп е разумно краката им да бъдат леко повдигнати, за да се нормализира кръвното им налягане
  • Трябва да търсиме признаците за адисонизъм. (хиперпигментация) или хипопитуитъризъм (суха кожа, загуба на аксиално или пубисно окосмяване)
  • Признаците на хронично чернодробно заболяване могат да се наблюдават както при млади, така и при възрастни. пациенти (жълтеница, хепатомегалия, асцит, претибиална едема, паяковидни невуси и капут медузе)
  • Захарният диабет, дефицита на вит.В12 и тиаминовия дефицит са също потенциални причини за развитието на хипотония при пациенти с доказателства за периферна невропатия установени при физикалният преглед
  • При пациентите с неврогенно медииран синкоп, както и. при тези с недостатъчност на вегетативната нервнасистема няма да се останови нищо съществено при физикалния преглед. Трудно е да се. установи наличието на. амилоидоза вкл.сенилна при физикалния преглед самостоятелно: трябва да търсим макроглосия, отоци по долните крайници или евентуално пурпура,  които са налични при амилоидозата

Изследвания 

  • Периферна кръвна картина (наличието на макроцитоза подсказва дефицит на вит.В12, хронично чернодробно заболяване,  тиаминов дефицит или. хипотироидизъм)
  • Плазмена глюкоза - може да се установи евент.дебют на захарен диабет
  • Серумни. трансаминази и билирубин
  • Коагулационен профил
  • 12 канално ЕКГ 

 Допълнителни изследвания при. възрастни пациенти:

  • Тироиден функционален тест
  • Серумни концентрации на вит.В12

 Бъдещите изследвания могат да включват и:

  • Уринен бета-човешки хорионгонадотропин: за доказване на бременност
  • Изследване нивата на тиамин пирофосфат
  • При установяване на хронично чернодробнозаболяване (повишени трансаминази) се пускат и. тестове за установяване на функционалното състояние на черния дроб (повишение на INR & серумния билирубин), ехография на жлъчно-чернодробната област и евент.извършване на чернодробна биопсия
  • Болестта на Адисон се потвърждава от ниските серумни нива на кортизола и неадекватният отговор на пациентът към приложението на 250 гами/мускулно тетракозатид
  • Хипопитуитаризма се установява най-често в контекста на първоначално установен хипотироидизъм + ниски серумни нива на естрадиол при жените или тестострено при мъжете; АСТНсъщо е с ниски нива
  • Наличието наамилоидоза се доказва. с кожна или букална биопсия
  • Диагнозата "неврално медииран синкоп" е клинична, използването на масаж на каротидният синус трябва да се ползва внимателно при възрастни хора при които се подозира наличието на каротиден синусов синдром: масажа на каротидният синус при тях води до развитие на хипотония. и евент.нов синкоп. Масажа на каротидният синус при пациентите с чист вазодепресорен субтип на синкоп не развиват сърдечна пауза при масажа на каротидният синус, докато при. пациените с кардиоинхибиторен субттип се наблюдава асистолия за около 3 секунди
  • Наличието на първична автономна недостатъчност се доказва чрез различни специализирани изследвания, които включват: 1) нива на. плазменият норадреналин -  недостатъчност за отделяне на норадренилан при изправяне; 2) теста с. дълбоко вдишване по време. на електрокардиограма. - има. вариации в камерните комплекси по време на вдишване и издишване; 3) мерките на Валсава - кръвното налягане на пациентът спада; 4) електрофизиологични тестове - редукция на. сензорната нервна проводимост и данни за мускулна денервация; 5) QSART тест - липса на потна продукция;  6) вариабилност в сърдечната честота -  намалена вариабилност на сърдечната честота

Диференциална диагноза

Нехеморагична обемна загуба

Анамнестично: често се наблюдава при възрастни, може да е последствие от повръщане/диария, пролонгиран период на болестност или употреба на диуретици, при изгаряния, намален орален прием на диуретици, бронхорея или дренаж на плеврален излив; положителна анамнеза за наличие на безвкусен диабет, рискови фактори за наличие на. диабетна кетоацидоза или хиперосмоларно. хипергликемично състояние; продължителен период. на пирексия; пациентът се оплаква. от жажда, обща уморяемост и. световъртеж при изправяне. Физикално: хипотонията може да е силно изразена, може да има дори. наличие на шоково състояние, с негативна промяна в менталния статус на пациента, тахикардия, лаб пулс, сухи мукозни мембрани и намален кожен тургор. Лабораторните изследвания са както следва:  ПКК, серумни електролити, нива. на. глюкозата, чернодробни функционални тестове и коагулационенпрофил; често се установяват повишени нива на креатинин/урея, нормални нива, повишени нива или намаление на натрия в плазмата,  нисък калий (при диария), повишен хематокрит, левкоцитоза (при данни за инфекция) - уреята/креатинина може да не са повишени при възрастните пациенти, като нормалните нива на урея може да се дължат на слаба нутриция, а. нормалният креатинин на малката теласна маса на пациента. Други тестове: КАС-нисък бикарбонат или висок бикорбонат (последния се наблюдава при шокови състояния); изследване на изпражненията - може да се докажат наличията на токсини и паразити евентуално, теста може и да е нормален; изследване на урината - теста може да е и нормален, но може да има данни и за уринна инфекция евентуално; хипотонията при сепсис може да се дължи на уринарна инфекция също така.

Кървене от горният гастроинтестинален тракт

Анамнестично: често положителна анамнеза за употреба на НСПС с или без кортикостероиди; евент.положителна анамнеза за наличие на пептично язвено заболяване/хронично чернодробно заболяване с или без епигастрална болка, която често липсва при възрастните пациенти поради повишеният от възрастта болков праг на таламуса. пациентите съобщават, че повръщат материи с цвят на кафе или чиста кръв, те са с повишена обща уморяемост, често имат и световъртеж. Физикално: хипотонията може да е значителна, до шоково състояние евентуално съчетана с обща бледност, чувствителност при палпация в областта на епигастриума, евент.признаци на чернодробно заболяване: палмарен еритем, паяковидни хеморагии, петехии, жълтеница, спленомегалия и евент.асцит; ректалният преглед е позитивен за мелена. Лабораторните изследвания са както следва: ПКК, серумни електролити, глюкоза, коагулационен и хепатален панел и кръвна група; най-често се установявт: нормален или намален хемоглобин; повишено съотношение урея/креатинин; може да има нормално протромбиново време и увеличен INR; ЕКГ: синусова тахикардия. При горна ендоскопия се установява източника на кървенето, като вероятните източници са: пептична язва, Малори - Вайс синдром, неоплазия или езофагиални варици, които ако са разположени в горната трета на хранопровода трябва да се търси неоплазия на белият дроб също така.

Кървене от долният отдел на храносмилателната система

Анамнестично: често данни за инфламаторно чревно заболяване или неоплазия, предимно на дебелото черво; клинично се проявява или с мелена или хематошезия + абдоминални болки, които ако са предоминантно левостранни могат да говорят в полза на налично дивертикуларно заболяване, повишена обща уморяемост, пресинкоп или синкоп, световъртеж от развиващата се хипотония. Физикално: хипотонията може да е силно изразена до развитие на хеморагичен шок; при ректалният преглед се установява кръв в ампулата или данни за мелена; абдоминалният преглед може да е нормален или да има повишена чувствителност на абдоминалната стена при палпация, евент.може да се палпира абдоминална тумурна маса. Лабораторни изследвания: ПКК, серумни електролити, коагулационен панел, кръвна група, повишено съотношение урея/креатинин, може да има абнормално протромбиново време и увеличен INR; на ЕКГ-то се установява синусова тахикардия; колоноскопия - установява се източника на кървене: дивертикуларно заболяване, неоплазия на колона, хемороиди, полипи, инфламаторно чревно заболяване и други. 

Диализа индуцирана хипотония

Анамнестично: данни за ХБН, хипотонията се развива по време на хемодиализата, данни за предишни такива хипотонични епизоди, евент данни за предиспозиращи хипотонията фактори като напр. инфекциозно заболяване, което предразполага към чести изпотявания или други причини за дехидратация като напр.остра/хронична диария. Физикално: тахикардия, слаб пулс, сухи мукозни мембрани и признаци на ХБН като повишена пигментация. Клиничният преглед установява диагнозата обикновено. На ЕКГ-то: синусова тахикардия евент. данни за тахиаритмии. Лабораторни изкледвания: ПКК - повишен хематокрит и анемия, серумни елктролити - намален натрий, чернодробен панел, глюкоза и коагулационен профил. 

Травматично индуцирана хипотония 

Най-често се касае за ПТП или друга случайна травма. Физикално: може да има признаци на външно кървене, отворена фрактура, интраабдоминална хеморагия, особено опасни са къренията в т.нар."мъртво пространство", защото се установяват трудно, силна диспнея, намалени дихателни шумове и тъп перкуторен тон, което е индикация за хемоторакс; нестабилен пелвис ако има фрактура на пелвиса, болка при натиск на симфизата, ако тя е счупена. Лабораторни изиследвания: ПКК и кръвна група; коагулационен профил - РТ, РТТ и INR може да са пролонгирани. Образни изследвания: обзорна графия на гръден кош, ако се подозира хемоторакс - широкият медиастинум подсказва дисекация на торакална аорта; травма рентгенологични серии или КТ на цяло тяло; FAST ехографски скрининг - идентифицира се евент.наличие на свободна течност в перикарда или абдомена. У нас рядко се прилата диагностичният перитонеален лаваж. Боди скенера е метод на избор особено ако пациентът е хемодинамично нестабилен.

Остър коронарен синдром

Анамнестично: установяват се наличие на рискови фактори за коронарно артериално заболяване + наличие /често/ на гръдна болка с типична характеристика и ирадиация + диспнея, гадене/изпотяване. Физикално: хипотонията може да е силно изразена до кардиогенен шок, пациентът е с променен цвят на кожата и обилно изпотен, тахикардия или брадикардия или различни ритъмни нарушения + евент.признаци на сърдечна /предимно левостранна/ недостатъчност; новопоявил се сърдечен шум. ЕКГ: сегментни елевации и/или депресии, евент.наличие на патологичен Q - зъбец. Лабораторни изследвания: ПКК, глюкоза, серумни електролити, сърдечните маркери, коагулационе профил с D-димер. Коронарна ангиограма: установява наличие на коронарни тромби, запушващи коронарна артерия/артерии; обзорна графия на бял дроб - евент.данни за пулмонална конгестия и/или плеврални изливи + евент.увеличена сърдечна сянка. Ехокардиография: може да установи регионални моторни аномалии при остър коронарен синдром. 

Остра сърдечна недостатъчност

Анамнестично: диспнея с внезапно начало, ортопнея, може да има доказана по-преди сърдечна недостатъчност, установяват се рисковите фактори за осктрата сърдечна недостатъчност като наличие на валвуларни заболявания, наскоро преживян остър миокарден инфаркт, тиреотоксикоза, хипертрофична кардиомиопатия, бактериален ендокардит, равматизъм или синдром на Марфан. Физикално: хипотонията може да е и силно изразена до развитие на кардиогенен шок; физикални данни за задръжка на течности в белият дроб, новопоявил се сърдечен шум или влошаване на преждеизвестната аускултаторна находка, треска при ендокардит/ревматизъм, централна цианоза, разтегнати югуларни вени, митрално лице евентуално и други находки. Първият диагностичен тест е извършването на ЕКГ, което винаги е патологично: най-често се установяват исхемични изменения + промяна в Т-вълните. Лабораторни изследвания: ПКК, чернодробен панел, глюкоза, сърдечни маркери и коагулационен профил - сърдечните маркери може да са позитивни при някои валвулопатии като напр. аортна стеноза, което създава известни диференциално диагностични усложнения; може да се установи също така анемичен синдром, евент.декомпенсиран захарен диабет и левкоцитоза при наличие на допълнителен възпалителен процес; трябва да се установи и състоянието на житовидната жлеза в условия на спешност. Обзорна графия на сърце и бял дроб: кардиомегалия, пулмонална когестия, плеврален излив и евент.перивалвуларни калцификати. Ехокардиография: установява нивото на фракцията на изтласкване и състоянието на клапния апарат, може и евент.да се установят вегетации. Други тестове: В-натриуретичен епптид - нива над 400 нанограма/мл са диагностични, хемокултура - при съмнение за ендокардит и липиден профил на пациента.

Дисритмии

Анамнестично: наблюдават се предимно при възрастните пациенти, като проявите им може да са остри, хронични или пароксизмални; най-често се касае за палпитации, диспнея, синкопи, световъртеж; може евет. да има положителна анамнеза за доказана дисритмия и/или сърдечна недостатъчност. Физикално: признаците може да са остри, хронични или пароксизмални; хипотонията може да е силно изразена до развитие на кардиогенен шок, най-често има тахикардия, по-рядко се наблюдават брадиаритмиите + евент.признаци на декомпенсирана сърдечна недостатъчност. ЕКГ е тест на първи избор и доказва вида на аритмията. Лабораторни изследвания: ПКК, кр захар, електролити /особено калий и магнезий/, тироиден и чернодробен панел, коагулационен профил с D-dimer + сърдечни маркери, които може и тук да са фалшиво положителни; сърдечна телеметрия и ЕКГ холтер - дават прецизна диагностика на дисритмията.

Остър белодробен тромбоемболизъм

Анамнестично: диспнея, плевритна гръдна болка /често липсва при възрастните пациенти/, хемоптиза, данни за имобилизация, наднормено тегло, бременност, наследствени тромбофилии, активна малигненост, данни за скорошна травма/дълбоки венозни тромбози. Физикално: големите белодробни тромбоемболии могат да се манифестират и със синкоп, може да има налична тахипнея, да се аускултира плаврално триене, ниска кислородна сатурация, която може да е обаче само преходна. Лабораторни изследвания: ПКК, електролити, чернодробне панел, Д-димер, коагулационен профил; трябва да се знае, че определянето на Д-димер е лаборатория специфичен метод и поради това при някои случаи на БТЕ може да има и фалшиво негативни резултати! Кървно газов анализ: може да е нормален; хипоксията и хипокапнията + алкално рН говорят в полза на БТЕ. ЕКГ: тахикардия, ново изместване на електрическата сърдечна ос надясно, новопоявил се десен бедрен блок +S1Q3T3 находката. Обзорна графия на бял дроб и сърце: установяват се ателектази, издигане на диафрагмалният купол от засегнатата страна, проминираща централна пулмонална артерия, белодробен оток от стряната на емболизма. При възрастни пациенти се измерва и TSH & free T4. Ангиография на пулмоналната артерия: визуализира тромба. Вентилационно/перфузионен скенер на белият дроб: установивя вероятността за наличие на БТЕ. Трансторакална ехокардиография: установява деснокамерна дисфункция.

Лекарствено  индуцирана хипотония

Анамнестично: анамнеза за скорошна употреба на нов за пациента  препарат, който може да индуцира хипотония (най-често бета-блокер, блокер на Са канали, алфа-блокер, дуирутик, нитрат, АСЕ инхибитор, трицикличен антидепресант, Л-допа, фенотиазин и други). Наблюдавасе най-често при  възрастните хора.  Физикално: промени в кръвното налягане  след  употребата на  новият препарат и подоБрение след преустановяване на употребата му; няма други специфични физикални находки. Диагнозата се  поставя въз основа на анамнезата и физикалния преглед, като това се стане се назначават: ПКК, серумни електролити, серумна глюкоза, чернодробен и тероиден панел, както и нива на вит.В12).

Бременност индуцирана некомплицирана хипотония

Анамнестично: това са жени в детеродна възраст  със закъсняла менструация + анамнеза за непротектиран секс; възможно е бременността да е известна. Физикално: възможно е да е налично повишено фундално тегло; доказателство за  гравиден утерус при физикалния преглед  на  абдомена или при пелвисен преглед; фетални сърдечни тонове при аускултация. Теста за бременност е позитивен вкл.уринният; пелвисна ехография - данни за  жив фетус.

Вазовагален синкоп

Анамнестично: предишни вкл.в детството синкопални епизоди; предупредителни симптоми като: изпотяване на крайниците, световъртеж, гадене, дистанциране от околните (може да е не налично при  възрастните хора). Физикално: нормален  кардиоваскуларен преглед, неврологично - данни за транзиторна загуба на съзнанието,  може да има налични миоклонични гърчове, преди загубата на съзнание може да има флаш реакция  на горната част на тялото. Диагнозата може да се постави и  анамнестично/физикално, при младите пациенти може да няма наличие на предупредителни симптоми.  ЕКГ - нормално. Други  тестове: ПКК, електролити, серумна глюкоза, чернодробен панел, тироиден панел, коагулационен  профил, нива на вит.В12, холтер мониторинг на кръвното налягане