Печат
Посещения: 240

Глава II – кардиология – артериална хипертония: общ подход към патологията

Сумарно

Артериалната хипертония (за краткост наричана по-долу просто хипертония) е често заболяване, което засяга голяма част от обществото в световен мащаб,  установява се или случайно при медицински преглед или при прегледа по повод на. хипертонични усложнеия като енцефалопатия, инсул или инфаркт.

Хипертонията се дефинира като патология когато нивата на кръвното налягане са над 130 мм жив.стълб за систолното и над 80 милиметра жив.стълб за диастолното кървно налягане, като хипертоничните категории са дадени по-долу:

Европейските гайдлайни дават обаче друга категоризация на хипертонията:

ВСЯКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ НАД 120 ММ ЖИВ СТЪЛБ СЕ АСОЦИИРА С ПОВИШЕН КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК!

Критериите за резистентна хипертония са:

Епидемиология

Около 30% от населението по света страда. от повишено къвно налягане, като с напредване на възрастта честотата на патологията се увеличава и достига до 65%. при пациентите над 60 годишна възраст. мъжете страдат малко по често от хипертонична болест, същото се отнася и за чернокожите пациенти, те страдат от повишено кръвно налягане в по-голяма степен от пациентите от другите раси. Около 15% от пациентите имат резистентна хипертония.

Компликации и. таргетна органна увреда

Хипертонията повишава раска от развитие на бъдещи неблагоприятни кардиоваскуларни и цереброваскуларни. инциденти. Целта на антихипертензивната терапия е и редуциране на кардиоваскуларният риск. Ефекта на хроничната хипертония върху таргетни органи се определя като "таргетно органно увреждане".

Левокамерната. хипертрофия, кардиоваскулрната патология, цереброваскуларните инциденти, хипертензивната ретинопатия и нефропатията са най-честите органни манифестации на хипертоничната болест. Наличието на левокамерна хипертрофия е лош прогностичен признак, а регресията й подобрява. прогнозата на пациента. Пациентите с резистентна хипертония са в повишен риск от развитието на кардио- и цереброваскуларни инциденти.

Етиология на артериалната хипертония

Първична артериална хипертония

Това е най-често срещаният клиничен сценарий, когато не може въпреки щателните изследвания да се установи причината за хипертонията и тя се определя като "есенциална хипертония". Налочни тук са генетични предиспозиции, както и елементи от начина на живот на пациента като наднормено тегло, неправилен начин на живот, повишен прием на алкохол, тютюнопушене, повишен прием на натриев хлорид и други промотират развитието на есенциална хипертония.

Вторична артериална хипертония

В повечето случаи. се откриват подлежащи причини, най-често реверзибилни. Вторичната артериална хипертония може да се подозира при пациенти под 40 годи.възраст, при които кръвното налягане е резистентно на терапия от 1-ва линия или при пациенти с предходна добре контролирана хипертония,  която изведнъж се изпълзва от лекарствен контрол и предизвиква евент.усложнеия на хипертоничната болест.

Васкуларни причини

Ренални причини 

Ендокринни причини

 Болести на съня

 Токсични причини

Лекарствени продукти 

 Псевдо-хипертония

Резистентна хипертония 

Разсъждения в условията на спешност 

Тежкостепенната елевация на кръвното налягане. представлява медицинска спешност. Тук има два клинични сценария: (1) без крайно органна увреда и (2) с увреда на таргетни рогани или с. тяхната дисфункция.

Истинската хипертонична спешност включва хипертоничната енцефалопатия, хипертензивната лявокамерна сърдечна недостатъчност и острата дисекация на аротата (абдонимлна или торакална). Лечението трябва да започне веднага и целта на терапията е постепенна редукция на кръвното налягане. Първоначалните лабораторни тестове включват пълен кръвен профил и анализ на урината като опит да се откие подлижащата причина за хипертонията. тестове като сърдечни биомаркери, тироидна функция, уринна катехоламини и ванилманделова киселина също се прилагат често.  най-често се установява: увеличение на уреята/креатинина, нивата на натрия и фосфора, високи или ниски нива на калия (особено при хиперпаратироидизъм, като резултат от загубата на калий) и ацидоза.

Обарзни изследвания като обзорна графия на бял дроб. и съце, както и ренална. ехография също играят роля за отхвърляне. на вторични причини за хипертонията. КТ на главата ни помага да установиме евент.наличие на интракраниална. хеморагия, мозъчен инфаркт или. обем заемащи процеси.  ЕКГ изследването е задължително: установяват се евент.данни за сърдечна исхемия, наличие на вентрикуларна хипертрофия или електролитни. аномалии или. ефекта на лекарствената свръхдозировка. ако няма лечение хипертоничната спешност е асоциирана с повишена болестност и смъртност.

Специфични хипертензивни спешности 

Хипертензивна енцефалопатия 

 Хипертензивна лево вентрикуларна недостатъчност

Остра аортна дисекация

Хипертензивни спешности

Малигнена или акцелерираща хипертония

Асимптоматично високо кръвно налягане 

Пре-еклампсия 

 Диагностичен подход стъпка по стъпка

 Хипертонията обикновено е асимптоматична, но пациентът може да се представи клинично с главоболие, визуална или. неврологична симптоматика. Главната цел при снемането на анамнезата. е да се определи евент.симптоматика, която говори в полза на вторична хипертония, да се определят общите рискови фактори за кардиоваскуларно заболяване и да се търсят симптоми характерни. за крайно органноувреждане. Налага се да се измери височината. и теглото. на пациентът, да се определи обема. на телесната. му маса, дасе измери кръвното и на двете ръце, да се. прислуша белият дроб и съцето, да се палпира паериферният пулс на ръцете и. краката, да се извърши неврологичен преглед и фундоскопия. При липса на симптомаика или данни за крайно органно. увреждане с данни за нормално досега кръвно. налягане извън болнични условия трябва да се помисли и за псевдо-хипертония

Базалните скирингови тестове се използват при всички пациенти., които имат хипертонични усложнения.  Специфични тестове се използват само при силни клинични подозрения за подлежаща. вторична хипертония.

Идентификщация на вторичната хипертония

При все, че повечето са с есенциална хипертония, има някои насоки, които могат да повишат подозрителността ни към наличието на вторична. хипертония:

Ако вторичната. хипертония е заподозрява има специфична симптоматика, която може да е насока на бъдещите изследвания:

Физикалните находки, характерни за някои видове вторична хипертония са:

Таргетни ораганни увреди при хипертонията

Кардиоваскуларно заболяване 

Церебраваскуларно заболяване

Ренална недостатъчност 

Ретинопатия

Първоначални изследвания при хипертония

Базисният скрининг е от полза за. всекчи пациенти за установяване на евентуалните компликации на хипертонията:

Следващи изследвания при хипертония

Специфичните тестове са запазени при клинични подозрения за подлежаща вторична хипертония, както и при пациентите с тежкостепенна хипертония:

Кръвни тестове

Уринни тестове

Образни изследвания 

Специални тестове 

Диференциална диагноза на хипертонията

Есенцилна хипертония

Често дълго време може да е асимптоматична, като. се прояви с: главоболие, визуални нарушения, раздразнителност или позитивна неврологична симптоматика.  Физикално може да има признаци на крайно органна увреда, признаци на сърдечна недостатъчност, функционален дефицит след инсулт. или признаци сугестивни за наличие на вторична хипертония. Първи тест е ЕКГ-то: данни от преживян МИ или патологично ляво отклонение на електрическата сърдечна ос при левокамерна хипертрофия; ПКК: уврея,  креатинин, кр.захар и електролити + серумен холестерол; анализ на урината: глюкозурия, протеинурия и евент.цилиндри.

Стеноза на реналната артерия

Пациентите се оплакват от главоболие, визуални нарушения, повишено вътрешно напрежение или. от неврологични. симптоми; това трудна за лечение хипертония; възможно е. да има признаци на генерализирана атеросклероза респ.периферно артериално заболяване - може да се представи клинично и с флаш белодробни рецидивиращи отоци. Физикално се установява систолен шум в абдомена. нивата на плазменият ренин. са повишени, а ангиографията на реналната артерия показва. стеснението й, същата инфорация се получава. и при извършване на ЯМР.  

Хронично бъбречно заболяване

Тук често имаме данни за известно на пациентът ренално заболяване, но често дълго времепатологията е асимптоматична, като проявите й може да са наспецифични: главоболие, визуални нарушения, неврологичен дефицит и. то транзиторни исхемични атаки или рецидивиращ епистаксис,  обща отпадналост, гадене/анорексия, трудна за лечение хипертония. `Физикално: оточен синдром, признаци за наличие на анемия, данни за извършени артериовенозни фистули за целите на диализата. Анализ на урината: протеинурия, съотношението урея/креатинин е увеличено, а на реналната ехография се установяват малки бъбреци.

Обструктувна уропатия

Анамнезата е вериабилна и зависи от етиологията: може да съобщи пациентът за нефролитиза, извършени уретерални манипулации, лумбални болки, хематурия,данни за простатна хипертрофия/гинекологичнозаболяване. Физикално: варииабилна находка, увеличена простата, положително сукусио реналис от страната на хидронефрозата. Реналната ехография доказва наличието на хидронефроза и определя нейната степен, а също така дава данни дали няма  наличие на ренална недостатъчност,  повишени нива на креатинин; КТ пиелография без контраст: установява наличието на ренални калкули ако са налични.

Обструктивна сънна апнея

Повишена дневна сънливост, нощно хъркане по време на сън, повърхностен сън, еректилна дисфункция, данни за сърдечни аритмии, сутришно главоболие, ГЕРБ и наднормено. тегло. Физикално: максиломандибуларни аномалии, макроглосия. Полисомнография: установянето на повече то 15. апнеични.  епизода по време на изследването е доказателствено.

Коарктация на аортата 

Често е асимптоматична: главоболие, визуални нарушения, неврелогична симптоматика, студени крака и обилни изпотявания. Физикално: повишено кръвно налягане на ръцете и намалено с поне 20 мм жив стълб кръвно налягане на краката, радиофеморално. забавяне, систолен шум в латералрната гръдна половина, липса. на педални пулсации. ЕКГ: лявовентрикуларна хипертрофия; ехокардиография. левокамерна хипертрофия с или без. бикуспидална. аортна. клапа (вероятност за. наличето й 70%); обзорна графия на гръден кош разширение на лявата субклавийна граница, двойна сянка на аортното копче; ЯМР или КТ на аортата: коарктацията се дефинира ясно.

Пре-еклапсия 

От. пре-еклампсия страдат бременни жени, над 20-тата гестационна седмица, и първоначално може да е и асимптоматична, но може да се прояви. с фациални отоци и/или отици по. краката и епигастрална болка, която ирадиира към гърба. Физикално: високо. кръвно налягане (над 140/90) измерено и на двете ръце на пациентката през интервал от 6 часа, може да се установи и оточен синдром.  При анализ на урината може да се установи съотношение протеин/креатинин в нея над. 30,  а в 24-часова уринна колекция се установяват над 300 мг протеин.

Гломерулонефрит

Обща мускулна слабост, гадене, треска, данни за подлежаща етиология като. артралгии. например. Физикално: отоци с нефротична характеристика, хиперволемия, признаци на подлежаща етиология. като напр.кожни. зачервявания/екземи. При анализ на урината се установяват дисморфни еритроцити, субнефротична протеинурия. и активен седимент. При 24-часова колекция на урината нивата на албумин в неяса под или 3.5 грама/дневно. Ренална биопсия: установява вида. на гломерулонефрита на светлинна, електронномиксокопска или имунофлуоресцентна протеинурия.

Нефротичен синдром

Оточен синдром (предимно на лицето) + силно пенеста урина. Физикално: хипоалбуминемия, ксантелазми, оточен синдром. При случайно изследване на урината се установява съотношение албуми/креатини или. 3.5 или над. тези нива, това отговоря на 24-часови нива на албумин в урината над 3.5 грама. Реналната биопсия дава вариабилни резултати, но помага да се установи етиологията на тази патология.

Поликистично бъбречно заболяване

Анамнестично: хематурия, главоболие, абдоминални болки, хипертония, пациентите са предимно млади хора на възраст 20-30 години, положителна фамилна. анамнеза за поликистични бъбреци или. антракраниална аневризма или субарахноидална хеморагия при близки родственици. палпируеми. Бъбреци, хепатомегалия, ингвинална или параумбиликална. херния (от повишеното вътреабдоминално налягане). Ренална ехография: установяват се най-малко 2 уни- или билатерални кисти при пациентите на възраст до 30 години, а при по вързастните пациенти по поне 2 кисти във всеки бъбрек, а при пациентите над 60 години по около 4 кисти във всеки бъбрек. Анализ на урината: протеинурия,  увеличена уринна екскреция на албумин и наличие на. хематурия; колкото е по-масивна протеинурията толкова е по-голям риска от развитие на терминална ХБН и хипертрофия на лявата камера на сърцето. 

Феохромоцитом

Първоначално патологията е асимптоматична, може да се презинтира с главоболие, визуални нарушения, неврологичен дефицит (транзиторни исхемични атаки или. исхемичен мозъчен инсулт, рецидивиращ епистаксис или симптоми на хиперадренергично състояние: палпитации, паник атаки, студени крайници, обща кожна бледност и абдоминални крампи. Физикално не се установяват специфични находки, но може да се установят крайни органни поражения. 24-часова уринна. колекция за наличие на ванилманделова киселина. и метанефрини: нива два пъти над горната граница. са сугестивни; плазмени метанефрини: нива над два пъти над горната граница на нормата са сугестивни, но са по-малко специфимчни от уринарните нива.  КТ или ЯМР на надбърбеците: локализират лезиите.

Хипералдостеронизъм

Пациентите първоначално са нормокалемични и поради това асимптоматични, ако нивата на серумният калий паднат се развива главоболие, ноктурия, парестезии, мускулни крампи. и палпитации. Физикално няма специфични находки, но може да има установяване на крайни органни поражения. Плазмен калий: нисък (под долната граница на нормата) при 20% от пациентите, нива на плазменият ренин - намалени (нивата на ренина се изследват сутрин в 8 часа, като пациентът преди. това трябва да е бил в. изправено положение поне 2 часа, кръвта трябва да бъде транспортирана на. стайна температура долабораторията, след това бързо кръвта трябва да се центрофугира и замрази,  за да. се. предотврати деградацията на ренин). КТ или ЯМР на надбърците: установява локализацията на аденокарцинома; изследване на съотношението кортизол/алдостерон от кръв. взета от надбъбречната. артерия, като съотношение над или 2 е. характерно за алдостерон-секретиращ тумор.

 Синдром/болест на Къшинг

Анамнезата и физикалните находки при тази патология сме ги посочвали неведнъж в други статии на сайта ми, само мога да напомня, че нивата на уринният свободен. кортизол са. над 50 микрограма за 24 часа.

Хипертироидизъм

Анамнестично: отслабване на телесно тегло (немотивирано), непоносимост към топъл климат, сърбециене, палпитации и тремор на ръцете. Физикално: гуша, тахикардия, екзофталм, патологична сърдечна. аускултация.  Тироид стимулиращ хормон: супресирани нива, това е първоначалният скирнингов тест за хипертироидизма, нива на долната граница на нормата при наличието на известна клиника за тази патоогия са високосугестивни за хипертироидизъм, всяко ниво около 0.1 милиединици/литър +/- 0.03 са съпроводени с някаква хиперториодна симптоматика; серумни нива на свободният Т4: повишени. над горната граница на нормата; серумен общ или тотален холестерол: повишени нива над горната граница на нормата. 

Хипотироидизъм

Положителна анамнеза за напълняване, летаргия, депресия, констипация. Физикално: гуша, брадикардия, изтънен език, отоци на клепачите. Серумен. тироид тимулиращ хормон: повишени нива; свободен серумен Т4: под. нормалните граници.

Хиперпаратироидизъм

Анамнестично: повишена обща уморяемост, депресия, костни болки, парестезии, миалгия. Физикално: кератопатия вкл.калциеви депозити по ириса при очен преглед, фибро-остеозни тумори на челустите установими и палраторно (рядка находка). Лабораторно: нивата на серумният калций са високо-нормални, и изследването трябва да се повтори поне още 2 пъти в. различни дни; диагнозата на хиперпаратироидизма изисква установяване на високи нива на серумния калций + интактни нива на паратхормона, който може и да не е повишен1

Хроничен алкохолизъм

Анамнестично: хипервъзбудимост на нервната система от преустановяване. приема на алкохол, зависимост от прием на алкохол, социална/икономическа деградация. Физикално: жълтеница, хепатомегалия, доказателства за цероза като паяковидни хеморагии, асцит. Диагнозата се поставя и чрез т.нар."диагностично интервю", като трябва. да са покрити 2 от 5-тте критерия, за да се постави тази диагноза; чернодробни трансаминази - елевация.