Глава II – кардиология – артериална хипертония: общ подход към патологията

Сумарно

Артериалната хипертония (за краткост наричана по-долу просто хипертония) е често заболяване, което засяга голяма част от обществото в световен мащаб,  установява се или случайно при медицински преглед или при прегледа по повод на. хипертонични усложнеия като енцефалопатия, инсул или инфаркт.

Хипертонията се дефинира като патология когато нивата на кръвното налягане са над 130 мм жив.стълб за систолното и над 80 милиметра жив.стълб за диастолното кървно налягане, като хипертоничните категории са дадени по-долу:

  • Изолирана систолна хипертония: систолното кръвно налягане е над 120-129 мм жив.стълб, а диастолното е под 80 мм.жив.стълб
  • Стадий I на хипертонията:  систомните нива са 130-139 мм., а. диастолните 80-89 млиметра. жив. стълб
  • Стадий II на хипертонията: систолните нива са над 140 мм жив стълб, а диастолните. над 90 мм жив стълб

Европейските гайдлайни дават обаче друга категоризация на хипертонията:

  • Високо-нормална хипертония: систолно 130-139 мм. жив.стълб, диастолно 85-89 мм жив стълб
  • Степен I: систолно 140-159 мм жив стълб, диастолно 90-99 мм жив стълб
  • Степен II: систолно 160-179 мм жив стълб, диастолно 100-109 мм жив стълб
  • Степен III: систолно над 180 мм жив стълб, дистално над 110 мм жив стълб

ВСЯКО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ НАД 120 ММ ЖИВ СТЪЛБ СЕ АСОЦИИРА С ПОВИШЕН КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК!

Критериите за резистентна хипертония са:

  • Клинично измерено кръвно. налягане над 130/80 мм жив стъл независимо от употребата на най-малко 3 антихипертензивни. препарата. вкл.АСЕ инхибитори/АII-блокери, блокери на калциевите канали и диуретик
  • Пациентите, които се нуждаят от поне 4 препарата за поддържане на таргетни стойности на кръвното си налягане също се. определят като такива с резистентна хипертония. Тази диагноза обаче налага изключването на хипертонията на бялата престилка, както и нередовния прием на назначената антихипертанизвна. терапия

Епидемиология

Около 30% от населението по света страда. от повишено къвно налягане, като с напредване на възрастта честотата на патологията се увеличава и достига до 65%. при пациентите над 60 годишна възраст. мъжете страдат малко по често от хипертонична болест, същото се отнася и за чернокожите пациенти, те страдат от повишено кръвно налягане в по-голяма степен от пациентите от другите раси. Около 15% от пациентите имат резистентна хипертония.

Компликации и. таргетна органна увреда

Хипертонията повишава раска от развитие на бъдещи неблагоприятни кардиоваскуларни и цереброваскуларни. инциденти. Целта на антихипертензивната терапия е и редуциране на кардиоваскуларният риск. Ефекта на хроничната хипертония върху таргетни органи се определя като "таргетно органно увреждане".

Левокамерната. хипертрофия, кардиоваскулрната патология, цереброваскуларните инциденти, хипертензивната ретинопатия и нефропатията са най-честите органни манифестации на хипертоничната болест. Наличието на левокамерна хипертрофия е лош прогностичен признак, а регресията й подобрява. прогнозата на пациента. Пациентите с резистентна хипертония са в повишен риск от развитието на кардио- и цереброваскуларни инциденти.

Етиология на артериалната хипертония

Първична артериална хипертония

Това е най-често срещаният клиничен сценарий, когато не може въпреки щателните изследвания да се установи причината за хипертонията и тя се определя като "есенциална хипертония". Налочни тук са генетични предиспозиции, както и елементи от начина на живот на пациента като наднормено тегло, неправилен начин на живот, повишен прием на алкохол, тютюнопушене, повишен прием на натриев хлорид и други промотират развитието на есенциална хипертония.

Вторична артериална хипертония

В повечето случаи. се откриват подлежащи причини, най-често реверзибилни. Вторичната артериална хипертония може да се подозира при пациенти под 40 годи.възраст, при които кръвното налягане е резистентно на терапия от 1-ва линия или при пациенти с предходна добре контролирана хипертония,  която изведнъж се изпълзва от лекарствен контрол и предизвиква евент.усложнеия на хипертоничната болест.

Васкуларни причини

  • Една от най-честите причини за. наличието на вторична артериална хипертония е стенозата на реналната артерия/артерии. Тя може да бъде дълги години напълно асмптоматична, но. появала ли се е. хипертонията трудно може да бъде контролирана ето защо винаги при млади хипертоници стенозата на реналната артерия. винаги трябва да бъде изключена.  Тази стеноза се развиа поради фибромускулна дисплазия или атеросклеротични изменения на. реналната артерия, другите. причини са външна компресия на аротерията от придлежаща туморна маса или проксимална аневризма на реналната артерия
  • Коарктацията на оратата. представляваконгенитално стеснение. на аортата. Когато е налична при възрастните с хипертония, стеснението обикновено е дистално от лигаментум артериозум, при все че. коарктацията може да се наблюдава и преди този лигамент. Обикновено има артериална хипертония на горните крайнеце, но слаб или липсващ пулс на долните крайници. Комбинацията от тези. признаци засилва клиничните подозрения за. наличието на коарктация. при физикалния преглед
  • Пре-еклампсията е.  хипертоничен синдром съчетан с протеинурия, който се наблюдава при бременните жени. Точната причина за развитието му не е ясна, но вероятно палецнтата отхеля прохипертонични фактори в отговор вероятно на хипоксия, които засягат васкуларният епителий на бременните. Тя може да се наблюдава обаче и до 2 месеца след раждането. жените с пре-същестуваща преди бременността хипертония, дибет или автоимунно заболяване (каквото и да е то) са в повишен риск от. развитиета но пре-еклампсия

Ренални причини 

  • Хронично бъбречно заболяване: намалената гломерулна филтрация стимулира бъбреците да произвеждат. повече. ренин (нарушава се регулацията за неговата синтеза), като компенсаторен механизъм целящ да увеличи реналната перфузия, обаче това повишава и нивата. на кръвното налягане. Обемното претоварване също спомага за развитието на бъбречна недостатъност, защото се увеличава обема и хомеостазата се поддържа трудно. Всичките тези, а и други сходни на тях механизми водят до развитие на ренална бъбречна. хипертония
  • Нефротичен синдром: представлява синдром на протеинурия, хипоалбуминемия и отоци (до аназарка) причинени от увреда на филтриращият капацитет на реналните гломерули.  Хипертонията не е честа находка тук, но може да се развие поради задръжката на ол респ.на вода и обемното претоварване. АСЕ-инхибиторите са препарати от първи ред за лечението на нефротичния синдром и за контролиране на кръвното налягане при нефротичния синдром, те също така редуцират размера на протеинурията
  • Гломерулонефрити: тук. имаме възпаление на гломерулите. Хипертонията е главна особеност на синдрома, като механизма на развитието й е сходен на горепосочения при хроничното бъбречно заболяване
  • Обструктивна уропатия: тя може да доведе до хидронефроза и натиска върху бъбреците може до доведе до развитие на постренална бъбречна недостатъчност и повишение на артериалното налягане по сходни на гореописаните механизми
  • Поликистични бъбреци:  хипертонията е общ презентационен синдром, която обаче често се развива преди появата на ренални аномалии. Хипертонията с поликистични бъбреци може да превалира при млади хора (20-40 години) и е асоциирана с висока честота на. левокамерна хипертрофия

Ендокринни причини

  • Феохромоцитом: това е невроендокринен тумор на надбъбречните жлези.  Хипертонията се развива поради екцесивна секреция на епинефрин (адреналин) и норадреналин. Може да се наблюдава също като част от мултиплената ендокринна неоплазия. Пациентите могат да се представят с малигнена хипертония или хипертония, която е резистентна на фармакотерапия
  • Хипералдостеронизъм: екцесивната продукция на алдостерон от надбъбрачните жлези има за последствие натриева/водна задръжка. и увеличена екскреция на калий ренално. Този алдостеронов излишък е резултат най-често на ренална аденома (синдром. на Кон), но може и да е резултат от адренална хиперплазия. независимо от причините хипералдостеронизма е най-честата. еднокринна причина за развитието на вторична хипетрония, и. е и най-често пропускана диагноа
  •  Синдром на Къшинг: тук има налична. екцесивна. продукция на на кортизол от хипофизата или от адренален тумор или употреба на ендогенни кортикостероиди. Подразделя се на: (1) АСТН-зависим и (2)АСНТ-независим.  Хипертонията. се дължи на кортизоловият вазоконстрикторен ефект на катехоламините т.е. при наличие на. повишено количество кортизол катехоламините упражняват по-силен вазопресорен ефект
  • Хипертироидизъм:  излишъка на. тироксин увеличава ефекта на симпатикуса. и така се увеличава васкуларната резистентност и сърдечното изтласкване. Хипертироидизма може да причини изолирана систолна хипертония, която реагира добре на приема на. антитироидни препарати
  • Хипотироидизъм:  ниските нива на циркулиращият тироксин също може да предизвика средно изразена хипертония, като сърдечната честота е забавена и това увеличава периферната васкуларна резистентност, за да се компенсира брадикардията. Хипотироидизма също така увеличава нивата на холестерола и другите липиди, което от своя страна също увеличава кардиоваскуларният риск на пациента
  • Хиперпаратироидизъм: хипертония често се наблюдава при пациените. с хиперпаратироидизъм, но механизмът на развитието й е все още неясен

 Болести на съня

  • Пациентите с обструктивна сънна апнея често са с наднормено тегло и са в повишен риск от развитието на хипертония, а също и на миокарден инфаркт и мозъчен инсулт. Механизмът е неясен, но вероятно тук играе роля оксидативният стрес вторично на хипоксията и активацията насимпатикуса. Същите пациенти имат и други налични кардеоваскуларни фактори, които затруднявата лечението на хипертонията и сънната апнея

 Токсични причини

  • Хроничен алкохолизъм: доказана е връзката между повишеният приемна алкохол, артериалната хипертония и повишения кардиоваскуларен риск, но тези които пият редновно малко количества алкохол имат по-нисък кардиоваскуларен риск от пълните въздържатели. Различни изследвания показват, че при успешно лечение на. алкохолната зависимост кръвното налягане на пациента спада. първоначално, но се увеличава във фазата на абстиненция. Механизмът е неясен.
  • Употребата на кокаин и метамфетамин причинява често хипертония поради симпатикусомва активация.

Лекарствени продукти 

  • Употребата на  контрацептиви и продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни препарати води също до развитие на хипертония; първите поради ефекта на прогестерона върху малките артерии, а НСПС въздействат на бъбреците и повишават флуидната ретенция при чувствителни. пациенти - хипертонията обикновено се самотерминира при преустановяване употребата на такива. лекарства
  • Хипертонията е често наблюдавана при употребата на. кортикостроиди, циклоспорин и анипични антидепресанти
  • При около 80% от пациентите, които са лекувани с тирозин-киназни инхибитори по повод на метастачно туморно заболяване на солиден орган развиват хипертония

 Псевдо-хипертония

  • Хипертонията на бялата престилка е често наблюдаван феномен в клиничната практика, като пациентът съобщава, че у дама си няма повишено кръвно налягане. най-вероятно повишеното общо безпокойство. или стреса. по време на лекарската визита играят роля в развитието на този феномен.

Резистентна хипертония 

  • Трябва да се обсъдят вторични причини за наличната хипертония, при тези пациенти мчието кръвно налягане не се контролира добре от приложението на 3 медикамента
  • Трябва. да се обсъди нередовният прием на лекарства, а. също хипертонията на бялата. престилка при пациентите с резистентна хипертония; нередовният прием на антихипертензиви е наличен в 7-9% от пациентите с резистентна хипертония.
  • Лошата техника на измерването на кръвното налягане трябва да се обсъди също така, могат да бъдат допуснати 17 греши при измерването на кръвното налягане, което трябва да се има предвид също така

Разсъждения в условията на спешност 

Тежкостепенната елевация на кръвното налягане. представлява медицинска спешност. Тук има два клинични сценария: (1) без крайно органна увреда и (2) с увреда на таргетни рогани или с. тяхната дисфункция.

Истинската хипертонична спешност включва хипертоничната енцефалопатия, хипертензивната лявокамерна сърдечна недостатъчност и острата дисекация на аротата (абдонимлна или торакална). Лечението трябва да започне веднага и целта на терапията е постепенна редукция на кръвното налягане. Първоначалните лабораторни тестове включват пълен кръвен профил и анализ на урината като опит да се откие подлижащата причина за хипертонията. тестове като сърдечни биомаркери, тироидна функция, уринна катехоламини и ванилманделова киселина също се прилагат често.  най-често се установява: увеличение на уреята/креатинина, нивата на натрия и фосфора, високи или ниски нива на калия (особено при хиперпаратироидизъм, като резултат от загубата на калий) и ацидоза.

Обарзни изследвания като обзорна графия на бял дроб. и съце, както и ренална. ехография също играят роля за отхвърляне. на вторични причини за хипертонията. КТ на главата ни помага да установиме евент.наличие на интракраниална. хеморагия, мозъчен инфаркт или. обем заемащи процеси.  ЕКГ изследването е задължително: установяват се евент.данни за сърдечна исхемия, наличие на вентрикуларна хипертрофия или електролитни. аномалии или. ефекта на лекарствената свръхдозировка. ако няма лечение хипертоничната спешност е асоциирана с повишена болестност и смъртност.

Специфични хипертензивни спешности 

Хипертензивна енцефалопатия 

  • Представлява комплексен симптом състоящ се от тежкостепенна хипертония съчетана с главоболие, повръщане, визуални нарушения, негативни промени. в менталният статус, евент.гърчове. и палпитации. Кардиологичната симптоматика като ангина, миокарден инфаркт и белодробен оток могат да са главните презентационни симптоми 

 Хипертензивна лево вентрикуларна недостатъчност

  • Симптоматиката е на декомпенсирана сърдечна недостатъчност с диспнея, белодробен оток, летаргия, пароксизмална  нощна диспнея и ортопнея. Налична е при тежкостепенен белодробен оток и. продуктивна кашлица с отделяне на розиви храчки. Левостранната сърдечна. недостатъчност може да доведе до появата на би-вентрикуларна недостатъчност и поради това може да има и. наличен оточен синдром и хепатомегалия с разтегнати югуларни вени. Показано е извършването на ехокардиография, често се налага извършването и на последваща ангиография с цел идентификация на реверзибелната сърдечна исхемия, чието. лечение подобрява прогнозата. на болния

Остра аортна дисекация

  • Типично се представя клинично с остра, тежкостепенна сърдечна болка с разкъсващ характер. Болката може да ирадиира. към. гърба или долната челюст на пациента. Синкоп, негативна промяна на менталният статус и повишено общо безпокойство са честите неврологични симптоми при аортната дисекация.   Разлика в кръвното наляганенад 20 мм.жив стълб е. сугестивно, но не е диагностично при острата аортна. дисекация

Хипертензивни спешности

Малигнена или акцелерираща хипертония

  • Малигнената хипхертония се асоциира с потенциално иреверзибелни таргетни органни увреди, които се радвиват за няколко дни или десмици,  по рядко за минути и затова се класифицира като медицинска спешност. Характеризира се с много високо кръвно налягане + билатерални ретинални изменения. вкл.ексудати и. хеморагии с или без папиледема. най-честите симптоми са:  главоболие (често окципитално), визуални нарушения, гръдна болка, диспнея и. неврологичен дефицит.  Последствията включват церебрален инфаркт, транзиторна слепота или парализи, гърчове, стридор. или кома. Малигнената хипертония често има ренална етиология и поради. това в урината могат да се установят:протеинурия, микроскопска хематурия, еритроцитни цилиндри и хиалинни цилиндри като типична находка  

Асимптоматично високо кръвно налягане 

  • Наблюдава се често впрактиката, когато един асимптоматичен пациент (незавасимо дали е на антихипертензивна терапия или не му е известно, че страда от хипертония) изведнъж вдига високи стойности на. кръвното си налягане. Ако има данни за ретинални изменения това състояние трябва да се определи като малигнена хипертония, но ако няма таргетни органни изменения. пациентът трябва да се изследва за. причината за. високото му. кръвно. налягане
  • Ако пациентът е вече на антихипертензивна терапия вниманието ни трябва да се насочи на първо място към евентуалното влошаване на реналната функция. Трябва да се снеме внимателна лекарствена анамнеза за евент.прием на симпатикомиметици/хранителни добавки, които могат да доведат до внезапна елевация на кръвното налягане. Налага се да се извърши скирининг за установяване на вторична хипертония
  • Ако пациентът не приема антихипертензивни лекарства, той трябва. да се третира. като пациент с новодиагностицирана хипертония и да се извърши скрининг за евент.установяване на вторична хипертония,  крайно органно увреждане и да му се. определе кардиоваскуларният индивидуален

Пре-еклампсия 

  • Пре-еклампсията представлява новопоявила се персистираща хипертония с данни за протеинурия и/или доказателства за системно органно засягане, което се наблюдава при бременни пациентки след 20-тата гестационна седмица

 Диагностичен подход стъпка по стъпка

 Хипертонията обикновено е асимптоматична, но пациентът може да се представи клинично с главоболие, визуална или. неврологична симптоматика. Главната цел при снемането на анамнезата. е да се определи евент.симптоматика, която говори в полза на вторична хипертония, да се определят общите рискови фактори за кардиоваскуларно заболяване и да се търсят симптоми характерни. за крайно органноувреждане. Налага се да се измери височината. и теглото. на пациентът, да се определи обема. на телесната. му маса, дасе измери кръвното и на двете ръце, да се. прислуша белият дроб и съцето, да се палпира паериферният пулс на ръцете и. краката, да се извърши неврологичен преглед и фундоскопия. При липса на симптомаика или данни за крайно органно. увреждане с данни за нормално досега кръвно. налягане извън болнични условия трябва да се помисли и за псевдо-хипертония

Базалните скирингови тестове се използват при всички пациенти., които имат хипертонични усложнения.  Специфични тестове се използват само при силни клинични подозрения за подлежаща. вторична хипертония.

Идентификщация на вторичната хипертония

При все, че повечето са с есенциална хипертония, има някои насоки, които могат да повишат подозрителността ни към наличието на вторична. хипертония:

  • Млади пациенти на възраст под 40 години
  • Бързо развитие. на хипертонията
  • Внезапна. промяна в нивата на кръвното налягане при пациенти, чиито кръвно е било добре. контролирано с антихипартензивни препарати
  • Резистентна на фармакотерапия хипертония

Ако вторичната. хипертония е заподозрява има специфична симптоматика, която може да е насока на бъдещите изследвания:

  • Флаш белодробен оток. или широкоразпространена атеросклероза може да е индикатор за наличие на стеноза. на реналната артерия
  • Студените крака са индикатор на лоша дистална перфузия вторично на аортна коарктация
  • Оточен синдром и пенеща се урина при небременни жени може да е признак и на нефрозен синдром
  • Положителна анамнеза за ренална увреда, простатна хипертрофия, предхождащи уретрални манипулации или налична нефролитиаза са. консистентни с обстурктивна нефропатия или хронично бъбрачно заболяване
  • Положителна фамилна анамнеза за наличие на поликистозно бъбречно заболяване, интракраниална анвризма или субарахноидална хеморагия при млади пациенти (20-40 год) с. хипертония е високосугестивна. за наличие. на поликистично бъбречно. заболяване и при този пациент
  • Ендокринопатиите могат да се представят с различни. неспецифични симптоми: но феохромоцитома може да се. представи с епизодични симптоми отговарящи на хиперадренерегично състояние, като паник атаки, изпотяване, палпитации и/или абдоминални крампи
  • Симптомите характерни за ниски нива на калия като: главоболие, ноктурия или парестезии могат да. индицират хипералдостеронизъм, при все че повечето пациенти с това заболяване са нормокалемични
  • Типичните симптоми на синдрома на Къшинг са: депресията,  наднорменото тегло, хирзутизма и ниското либидо
  • Непоносимост към топлината,  изпотяване, палпитации и загуба на. тегло са характерни за излишъка на тироксин, докато летаргията, констипацията, наднорменото теглро и депресията са по-чести находки при.  ниски нива на тироксин
  • Симптоми на костна. болка, парестезии и миалгия могат да подсказват наличие на хиперпаратироидизъм
  • Екцесивна сънност през деня при хора. с наднормено тегло, които страдат и от еректилна. дисфункция. са признаци на сънна. апнея, тези пациенти обикновено. хъркат и силно. по време на сън
  • Токсичната хипертония се наблюдава при пациенти, които приема орални контрацептиви или нестероидни противовъзпалителни препарати, а също така и при алкохолици - при последните може да има изразена социална деградация

Физикалните находки, характерни за някои видове вторична хипертония са:

  • систолен шум в областта. на реналната артерия е характерен за стеноза на тази. артерия
  • Увеличени бъбреци, които. могат лесно да се палпират. мануално са. характерни за. реналната поликистоза, при тези пациенти може да има хепатомегалия и/или анемия
  • Простатна. хипертония може да причини обструктивна уропатия
  • Оточен синдром при небременни може да е причинен от нефротичен синдром
  • Радиофеморално. забавяне и разлика в кръвното на ръцете и краката е харатерно за коарктация на аортата едновременно. с това се установява и продължителен систолен сърдечен шум; дисталният пулс може и да не се палпира
  • Синдрома на Къшинг има добре описани класически физикални находки: лице като луна, пълнота на тялото, тънки ръце и крака и кожно изтъняване
  • Изолиран оток на клепачите съчетан със суха кожа. и задебелен език може да е породен от хипотироидизъм, докато екзофталма, проптозата и тахикардията са. характерни за хипертироидизма
  • Диспозиция на калций в ириса или палпиране на тумор на челюстта, повишават вероятността за наличие на хиперпататироидизъм
  • Наднорменото тегло, максиломандибуларни аномалии и макроглосия са характерни за обструктивната сънна апнея
  • При алкохолиците има чести хипогликемии, жълтеница, хепатомегалия, паяковидни невуси, асцет и общо занемарен външен вид

Таргетни ораганни увреди при хипертонията

Кардиоваскуларно заболяване 

  • Симптомите на сърдечна недостатъчност включват диспнея, отоци по крайниците, пароксизмална нощна диспнея и ортопнея. Може да има и ангина пакторис. Физикално се установяв често: патологични сърдечни шумове и8или трил
  • Левовентрикуларната хипертрофия диагностицирана ехокардиографски или електрокардиографски има прогностично значение при пациентите с хипертония

Церебраваскуларно заболяване

  • Всеки симптом характерен за транзиторнит исхемични атака или. инсулт трябва да. бъдат описани и взети в предвид, такива могат да бъдат: затруднения в говора,  визуални нарушения или транзиторен. фокален неврологичен дефицит
  • След инсулта може да има резидуална функционална. загуба

Ренална недостатъчност 

  • Може да бъде дълго време асимптоматична,  но може и да. има симптоматика на повишено или. намалено отделяне на урината, сърбеж, летаргия и загуеба на тегло

Ретинопатия

  • Често е асимптоматична, но може да се представи със загуба на зрение и/или главоболие
  • Хипертоничната ретинопатия на. фундоскопия се характеризира със следното:
    • Артериални стестения градирани от 1-ва до 4-та степен
    • Констркция на венозното русло наретината с появата на. характерните бели петънца в нея (петна на Котон)

Първоначални изследвания при хипертония

Базисният скрининг е от полза за. всекчи пациенти за установяване на евентуалните компликации на хипертонията:

  • ЕКГ: дава разнообразна информация вкл.за преживян МИ или левокамерна хипертрофия, която е прогностичен фактор. Ехокардиографията трябва да бъде запазена за пациентите с линични подозрения за за сърдечна недостатъчност или левокамерна хипертрофия
  • Обзорната графия на бял дроб и сърцето дава евент.информация за кардиомиопатия, разширение на субклавийната граница и двойна сянка на аортното копче, което е. високосугестивно за коарктация на аортата
  • Първоначалните кръвни тестове трябва да включват урея, креатинин, електролити, рандъм кръвна захар и серумен холестерол (като част от установяването на кардиоваскуларният риск на пациентът). Ако се. подозира наличие. на захарен диабет се налага извършване на обременяване с глюкоза. Ниски нива на калия говорят в полза на хипералдостеронизъм
  • Трябва да се направи анализ и на урината: търсим глюкозурия и протеинурия, а наличието на цилиндри може да ни помогне за установяване на евент.наличие на гломерулонефрит или нефротичен синдром

Следващи изследвания при хипертония

Специфичните тестове са запазени при клинични подозрения за подлежаща вторична хипертония, както и при пациентите с тежкостепенна хипертония:

Кръвни тестове

  • Плазмен ренин и нива на алдостерон ако се подозира хипералдостеронизъм, вземането на кръв. от адреналната артерия за установяването на съотношението ренибалдостерон не е достъпно във всяка болница (съотношение 2 и. повече говори в. полза на алдостерон-секретиращ тумор)
  • нивата на. плазменият ренин са увеличени при много пациенти със стеноза на реналната артерия и са добър скринингов тест, но реналната ангиография е най-специфична и сензитивна
  • Нощен саливарен кортизол се изследва при пациентите със съмнение за синдром на Къшинг, но диагнозата се доказва с дексаметазонов супресионен тест
  • Чернодробен панел се изследва при алкохолиците, когато се подозира чернодробна дисфункция
  • Тироидни функционални тестове се назначават ако има съответната анамнеза за евент.заболяване на щитовидната жлеза
  • Серумните нива на калция се изследват ако се подозира хиперпаратироидизъм

Уринни тестове

  • 24 часова урина се събира за да се изследват нивата на катехоламините в нея, за изключване на феохромчоцитом; нива на протеина в урината - при пре-еклампсия или нефротичен синдром. Обаче в случаите на пре-еклампсия и нефротичен. синдром трябва да се изследа и нивото на креатинина в. уринната колекция

Образни изследвания 

  • Ултразвуково изследване на бъбреците и надбъбречните жлези: наличието на малки бъбреци. говори в полза на хроничен. пиелонефрит или стеноза на реналната артерия (тук имаме разлика в размера на. бъбреците над 15 милиметра). Хидронефрозата може да се дължи и на постренална обструкция (при жени се. търсят и гинекологични причини за нея); поликистозните бъбреци се установяват лесна при реналната ехография
  • ЯМР: може да се ползва за доказване на стенозата на реналната артерия, но тя може да идентифицира и коарктация на аортата,  ЯМР е ценно изследване и за установяване на адренални туморни маси/адренална хиперплазия или феохромоцитом

Специални тестове 

  • Полисомпнография се прилага за диагностициране на сънна апнея при пациенти със съответната анамнеза,  а ако патологията се докаже последващото изследване е фибро-оптичната ендоскопия, като се търсят назални полипи или тумори
  • Ренална биопсия: това е дифинитивен тест за установяне етиологията на нефротичният синдром

Диференциална диагноза на хипертонията

Есенцилна хипертония

Често дълго време може да е асимптоматична, като. се прояви с: главоболие, визуални нарушения, раздразнителност или позитивна неврологична симптоматика.  Физикално може да има признаци на крайно органна увреда, признаци на сърдечна недостатъчност, функционален дефицит след инсулт. или признаци сугестивни за наличие на вторична хипертония. Първи тест е ЕКГ-то: данни от преживян МИ или патологично ляво отклонение на електрическата сърдечна ос при левокамерна хипертрофия; ПКК: уврея,  креатинин, кр.захар и електролити + серумен холестерол; анализ на урината: глюкозурия, протеинурия и евент.цилиндри.

Стеноза на реналната артерия

Пациентите се оплакват от главоболие, визуални нарушения, повишено вътрешно напрежение или. от неврологични. симптоми; това трудна за лечение хипертония; възможно е. да има признаци на генерализирана атеросклероза респ.периферно артериално заболяване - може да се представи клинично и с флаш белодробни рецидивиращи отоци. Физикално се установява систолен шум в абдомена. нивата на плазменият ренин. са повишени, а ангиографията на реналната артерия показва. стеснението й, същата инфорация се получава. и при извършване на ЯМР.  

Хронично бъбречно заболяване

Тук често имаме данни за известно на пациентът ренално заболяване, но често дълго времепатологията е асимптоматична, като проявите й може да са наспецифични: главоболие, визуални нарушения, неврологичен дефицит и. то транзиторни исхемични атаки или рецидивиращ епистаксис,  обща отпадналост, гадене/анорексия, трудна за лечение хипертония. `Физикално: оточен синдром, признаци за наличие на анемия, данни за извършени артериовенозни фистули за целите на диализата. Анализ на урината: протеинурия, съотношението урея/креатинин е увеличено, а на реналната ехография се установяват малки бъбреци.

Обструктувна уропатия

Анамнезата е вериабилна и зависи от етиологията: може да съобщи пациентът за нефролитиза, извършени уретерални манипулации, лумбални болки, хематурия,данни за простатна хипертрофия/гинекологичнозаболяване. Физикално: варииабилна находка, увеличена простата, положително сукусио реналис от страната на хидронефрозата. Реналната ехография доказва наличието на хидронефроза и определя нейната степен, а също така дава данни дали няма  наличие на ренална недостатъчност,  повишени нива на креатинин; КТ пиелография без контраст: установява наличието на ренални калкули ако са налични.

Обструктивна сънна апнея

Повишена дневна сънливост, нощно хъркане по време на сън, повърхностен сън, еректилна дисфункция, данни за сърдечни аритмии, сутришно главоболие, ГЕРБ и наднормено. тегло. Физикално: максиломандибуларни аномалии, макроглосия. Полисомнография: установянето на повече то 15. апнеични.  епизода по време на изследването е доказателствено.

Коарктация на аортата 

Често е асимптоматична: главоболие, визуални нарушения, неврелогична симптоматика, студени крака и обилни изпотявания. Физикално: повишено кръвно налягане на ръцете и намалено с поне 20 мм жив стълб кръвно налягане на краката, радиофеморално. забавяне, систолен шум в латералрната гръдна половина, липса. на педални пулсации. ЕКГ: лявовентрикуларна хипертрофия; ехокардиография. левокамерна хипертрофия с или без. бикуспидална. аортна. клапа (вероятност за. наличето й 70%); обзорна графия на гръден кош разширение на лявата субклавийна граница, двойна сянка на аортното копче; ЯМР или КТ на аортата: коарктацията се дефинира ясно.

Пре-еклапсия 

От. пре-еклампсия страдат бременни жени, над 20-тата гестационна седмица, и първоначално може да е и асимптоматична, но може да се прояви. с фациални отоци и/или отици по. краката и епигастрална болка, която ирадиира към гърба. Физикално: високо. кръвно налягане (над 140/90) измерено и на двете ръце на пациентката през интервал от 6 часа, може да се установи и оточен синдром.  При анализ на урината може да се установи съотношение протеин/креатинин в нея над. 30,  а в 24-часова уринна колекция се установяват над 300 мг протеин.

Гломерулонефрит

Обща мускулна слабост, гадене, треска, данни за подлежаща етиология като. артралгии. например. Физикално: отоци с нефротична характеристика, хиперволемия, признаци на подлежаща етиология. като напр.кожни. зачервявания/екземи. При анализ на урината се установяват дисморфни еритроцити, субнефротична протеинурия. и активен седимент. При 24-часова колекция на урината нивата на албумин в неяса под или 3.5 грама/дневно. Ренална биопсия: установява вида. на гломерулонефрита на светлинна, електронномиксокопска или имунофлуоресцентна протеинурия.

Нефротичен синдром

Оточен синдром (предимно на лицето) + силно пенеста урина. Физикално: хипоалбуминемия, ксантелазми, оточен синдром. При случайно изследване на урината се установява съотношение албуми/креатини или. 3.5 или над. тези нива, това отговоря на 24-часови нива на албумин в урината над 3.5 грама. Реналната биопсия дава вариабилни резултати, но помага да се установи етиологията на тази патология.

Поликистично бъбречно заболяване

Анамнестично: хематурия, главоболие, абдоминални болки, хипертония, пациентите са предимно млади хора на възраст 20-30 години, положителна фамилна. анамнеза за поликистични бъбреци или. антракраниална аневризма или субарахноидална хеморагия при близки родственици. палпируеми. Бъбреци, хепатомегалия, ингвинална или параумбиликална. херния (от повишеното вътреабдоминално налягане). Ренална ехография: установяват се най-малко 2 уни- или билатерални кисти при пациентите на възраст до 30 години, а при по вързастните пациенти по поне 2 кисти във всеки бъбрек, а при пациентите над 60 години по около 4 кисти във всеки бъбрек. Анализ на урината: протеинурия,  увеличена уринна екскреция на албумин и наличие на. хематурия; колкото е по-масивна протеинурията толкова е по-голям риска от развитие на терминална ХБН и хипертрофия на лявата камера на сърцето. 

Феохромоцитом

Първоначално патологията е асимптоматична, може да се презинтира с главоболие, визуални нарушения, неврологичен дефицит (транзиторни исхемични атаки или. исхемичен мозъчен инсулт, рецидивиращ епистаксис или симптоми на хиперадренергично състояние: палпитации, паник атаки, студени крайници, обща кожна бледност и абдоминални крампи. Физикално не се установяват специфични находки, но може да се установят крайни органни поражения. 24-часова уринна. колекция за наличие на ванилманделова киселина. и метанефрини: нива два пъти над горната граница. са сугестивни; плазмени метанефрини: нива над два пъти над горната граница на нормата са сугестивни, но са по-малко специфимчни от уринарните нива.  КТ или ЯМР на надбърбеците: локализират лезиите.

Хипералдостеронизъм

Пациентите първоначално са нормокалемични и поради това асимптоматични, ако нивата на серумният калий паднат се развива главоболие, ноктурия, парестезии, мускулни крампи. и палпитации. Физикално няма специфични находки, но може да има установяване на крайни органни поражения. Плазмен калий: нисък (под долната граница на нормата) при 20% от пациентите, нива на плазменият ренин - намалени (нивата на ренина се изследват сутрин в 8 часа, като пациентът преди. това трябва да е бил в. изправено положение поне 2 часа, кръвта трябва да бъде транспортирана на. стайна температура долабораторията, след това бързо кръвта трябва да се центрофугира и замрази,  за да. се. предотврати деградацията на ренин). КТ или ЯМР на надбърците: установява локализацията на аденокарцинома; изследване на съотношението кортизол/алдостерон от кръв. взета от надбъбречната. артерия, като съотношение над или 2 е. характерно за алдостерон-секретиращ тумор.

 Синдром/болест на Къшинг

Анамнезата и физикалните находки при тази патология сме ги посочвали неведнъж в други статии на сайта ми, само мога да напомня, че нивата на уринният свободен. кортизол са. над 50 микрограма за 24 часа.

Хипертироидизъм

Анамнестично: отслабване на телесно тегло (немотивирано), непоносимост към топъл климат, сърбециене, палпитации и тремор на ръцете. Физикално: гуша, тахикардия, екзофталм, патологична сърдечна. аускултация.  Тироид стимулиращ хормон: супресирани нива, това е първоначалният скирнингов тест за хипертироидизма, нива на долната граница на нормата при наличието на известна клиника за тази патоогия са високосугестивни за хипертироидизъм, всяко ниво около 0.1 милиединици/литър +/- 0.03 са съпроводени с някаква хиперториодна симптоматика; серумни нива на свободният Т4: повишени. над горната граница на нормата; серумен общ или тотален холестерол: повишени нива над горната граница на нормата. 

Хипотироидизъм

Положителна анамнеза за напълняване, летаргия, депресия, констипация. Физикално: гуша, брадикардия, изтънен език, отоци на клепачите. Серумен. тироид тимулиращ хормон: повишени нива; свободен серумен Т4: под. нормалните граници.

Хиперпаратироидизъм

Анамнестично: повишена обща уморяемост, депресия, костни болки, парестезии, миалгия. Физикално: кератопатия вкл.калциеви депозити по ириса при очен преглед, фибро-остеозни тумори на челустите установими и палраторно (рядка находка). Лабораторно: нивата на серумният калций са високо-нормални, и изследването трябва да се повтори поне още 2 пъти в. различни дни; диагнозата на хиперпаратироидизма изисква установяване на високи нива на серумния калций + интактни нива на паратхормона, който може и да не е повишен1

Хроничен алкохолизъм

Анамнестично: хипервъзбудимост на нервната система от преустановяване. приема на алкохол, зависимост от прием на алкохол, социална/икономическа деградация. Физикално: жълтеница, хепатомегалия, доказателства за цероза като паяковидни хеморагии, асцит. Диагнозата се поставя и чрез т.нар."диагностично интервю", като трябва. да са покрити 2 от 5-тте критерия, за да се постави тази диагноза; чернодробни трансаминази - елевация.