Глава II – кардиология – гръдната болка

Сумарно

Гръдната болка е често срещано оплакване, на което се падат около 5% от всички спешни случаи/годишно.

Гръдната болка може да е породена както от живото-застрашаваща патология, така и от невинни патологии. Тя се разделя за нуждите на практиката на:

  • Гръдна болка със сърдечна етиология
  • Гръдна болка породена от не-сърдечна етиология

Острия коронарен синдром, може да не е водеща причина за появата на гръдна болка, но той трябва да бъде отхвърлен на първо място при изследването на пациентът. Белодробният емболизъм и дисекацията на торакалната аорта са сравнително редки патологии, но с оглед здравето на пациентът трябва да бъдат отхвърлени също.

Етиология

Долната диаграма сумаризира етиологиите на гръдната болка.

Около 8.4% от пациентите в спешните отделения, постъпили там по повод на гръдна болка имат животозастрашаваща патология,  която я поражда.

Разсъждения в условията на спешност

Острата гръдна болка налага бързо поставяне на диагнозата, защото подлежащата етиология може да е животозастрашаваща. Мониторира се. пулса, кръвното налягане и кислородната сатурация.

Ако пациентът с остра гръдна болка има кислородна сатурация под 94% се дава задължително кислородотерапия докато се чакат резултатите от изследванията. Кислодотерапията при тези пациенти не трябва да е агресивна, защото това доказано води до увеличаване на смъртността, поради развитие на коронароспазъм от високодебитната кислородна терапия! Ето защо. при пациенти с ОКС, които имат нормална кислородна сатурация често не се. налага приложение на кислородотерапия.

Венозното приложение на ниски дози морфин е от полза при пациенти в статус долорозус.

Изследванията включват: 12-канално ЕКГ, обзорна графия на бял дроб, сърдечни биомаркери, пълна кръвна картина и ренален профил. След като пациентът се. стабилизира се провежда при нужда V/Q-сканиране, КТ или ангиография в зависимостот клиничните подозрения.

Остър коронарен синдром

ОКС отразява миокардна исхемия причинена или от атеросклеротично коронарно заболяване или по-рядко от други причини и включва:

  • STEMI 
  • nonSTEMI
  • Нестабилна ангина пекторис

Тези термини са работна рамка, която определя по-нататъшната терапия при пациентът.

Пациентите със STEMI подлежат на бърз триаж, защото при тях може да има животозастрашаващи усложнения като: вентрикуларна аритмия, кардиогенен шок или белодробен оток. Клиничната презентация. включва и: централно локализирана гръдна болка с различна ирадиация, която еветуално е придружена от вегетативна симптоматика. Бърза антикоагулация и реперфузионна терапия трялва да се приложат веднага.

Аортна дисекация

Аортната дисекация типично се представя клинично с внезапно настъпила, тежкостепенна гръдна болка, която ирадиира към гърба. на пациента. Обзорната графия на медиастинума показва неговото разширение в 90% от случаите. Диагнозата се доказва чрез КТ на гръдният кош с контраст или трансезофагиална ехография. Веднага се прилагат бета-блокери (венозно), за да се добие контрол върху пулсовата честота и кръвното налягане на пациента. В допълнение с прилагат внимателно натриев. нитропрусид или калциеви антагонисти. Дефинитивната терапия зависи от типа на аортната дисекация и включва спешна кардиохирургична намеса или продължителна фармакотерапия. Гайдланите посочват, че дисекация на асцендиращата аорта (Стандфорд А) се лекува хирургично, а НЕКОМПЛИЦИРАНИТЕ дисекации на. десцендиращата аорта (Стандфорд В) могат да се лекуват и медикаментозно.

Тензионен пневмоторакс 

Тензионният пневмоторакс се развива когато  има разкъсване на белодролна тъкан и/или плева с последващо навлизане на въздух в плевралното пространство. При тежките случаи тензионният пневмоторакс причинява медиастинално изместване и последващата го компресия на големите кръвоносни съдове в медиастинума, което редуцира кръвният поток към сърцето, които води до развитие на шок. Тензионният пневмоторакс може да се прояви с внезапна, остра плевритна лолка. Иглена декомпресия последвана от тръбна торакотомия се извършва, за да се предотврати острата декомпресия.

Пулмонален емболизъм

Пулмоналният емболизъм може да се. прояви с плевритна гръдна болка, диспнея, тахикардия и хипотония или евентуално със синкоп (синкопална форма на БТЕ),  рядко но е възможно може да се прояви и с кардиопулмонален арест. КТ ангиография на белият дроб и V/Q-сканиране са основните диагностикуми. При високорисковите за БТЕ пациенти се пристъпва към. системна антикоагулация с хепарин или нискомолекулярни хепарини. Използват се различни критерии за поставянето на диагнозата БТЕ в условия на спешност, като част от тези критерии е изследването и на D-dimer. Трансторакалната ехокардиография показва дясновентрикуларна хоипокинезия. и парадоксално движение на септума, което е идникатор за остра. десностранна вентрикуларна недостатъчност породена от БТЕ. При пациентите в шок трябва да се обсъди извършването на системна тромболиза, катетер-насочена тромболиза или хирургична тромбектомия.

Сърдечна тампонада

Сърдечната тампонада може да се развие внезапно като последствие от травма, аортна дисекация или поради постепенно натрупване на течности в перикардното пространство. Ранното разпознаване на патологията е витално важно. Състоянието може да се представи с: намалени сърдечни тонове, разширени шийни вени и парадоксален пулс. Диагнозата се поставя чрез трансторакална ехокардиография. Пациентите със сърдечна тампонада изискват извършването на незабавна парикардиоцентеза.

Диагностичен подход при гръдна болка 

Пациентите с гръда болка подлежат на триаж взависимост от това. дали тя е с травматична етиология или не. Изследването на пациентите с нетравматична гръдна болка представлява алгоритъмен подход, като първо се изключва острият миокарден инфаркт и след това вниманието на лекаря трябва да. се насочи към другите етиологии.

Анамнеза 

Трябва на първо място да се определи характера на гръдната болка, което ще спомогне тя да се определи като: сърдечна, мускулноскелетна, плевритна по характер или друга. Типа, тежестта и продължителността на болката са важни, както и нейната еволюция; предизвикващи и успокояващи болката фактори.

Някои характеристики на гръдната болка са от диагностични указания:

  • Пристъпната гръдна болка вможе да се дължи на сърдечна исхемия или езофагиален спазъм
  • Гръдна болка с продължителност над 15 минути, която е тъпа по характер, централно локализирана или силно проявена е особеност. на острия коронарен синдром
  • Гръдна болка с ирадиация към ръцете и/или челюстта подсказва сърдечна етиология
  • Новопоявила се гръдна болка, при пациенти с известна стабилна ангина пекторис, която се влошава при минимални физически усилия говори в полза на новоразвил се ОКС
  • Остра плевритна болка, която се засилва при инспирация може да е с произход от плеврата или перикарда и подсказва наличие на пневмония, пулмонален емболизъм или перикардит
  • Внезапно настъпила разкъсваща по характер гръдна болка, която ирадиира към гърба е класическата презентация на дисекацията на торакалната аорта

Установяването на преципитиращите и успокояващите фактори ще ни е от. полза за разграничаването между сърдечните и гастроинтестиналните причини за появата на болковия синдром (ГЕРБ, пептично язвено заболяване и езофагиален спазъм). Сърдечната гръдна болка се преципитира повече от физически и/или емоционални усилия и се успокоява при покой и след прием на нитрати. Обаче положителният отговор към приложението на нитроглицерин не се използва за поставянето на диагноза, защото нитроглицерина повлиява благоприятно и езофагиалните спазми!!! Болка породена от прием на храна, появяваща се в легнало положение, при прием на топли течности или алкохол и успокояваща се от приложение на антиациди подсказва гастроинтестинални причини. Пирозис и регургитацията са типимчни симптоми на гарстро-езофагиален рефлукс. Абдоминална патология като остър холецистит или панкреатит също може да породи т.нар."отразена гръдна болка".

Идентификацията на асоциирана с гръдната болка симзптоматика, ще ни е от полза при стесняването на диагнозата. Диспнеята. е характерна. за пациентите с със сърдечна исхемия, БТЕ, пневмоторакс или пневмония. Вегетативна симптоматика като гадене, повръщане и/или диария може да се наблюдава често при пациентите с ОКС.

Независимо от гореказаното трябва да се има предвид, че част от пациентите с ОКС могат да се представят и с. атипична симптоматика, което се наблюдава. често при пациенти страдащи от захарен диабет, възрастни пациенти и други.

Определянето на сърдечните рискови фактори като известно сърдечно заболяване, наличие на. артериална хипертония, ттюнопушене, повишен холестерол и други поддържат сърдечната етиология на гръдната болка. Употребата на кокаин/симпатикомиметици също. определя гръдната болка като такава със сърдечен произход. Трябва да се осведомиме дали пациентът има предишни. изследвания/терапии по повод на гръдна болка.

Важна е и лекарствената анамнеза на пациентът, защото например хроничният прием на нестероидни противовъзпалителни препарати. може да поради гастро-интестинална етиология на гръдната болка.

Физикален преглед на пациент с гръдна болка 

Физикалният преглед ще ни е от. полза. за стесняване на диференциално диагностичният фокус.

Пациентите с гръдна. болка могат да се представят в ПСО с шок, например при седните патологии:

  • Тензионен пневмоторакс
  • Сърдечна тампонада
  • ОКС с кардиогенен шок
  • Масивен белодробен тромбоемболизъм
  • Панкреатит
  • Сепсис поради пневмония или холецистит
  • Езофагиална руптура

Абнормалните физикални находки, които отразяват сърдечна етиология включват аномалии в пулса или сърдечните тонове; хипо- или хипертония, както и признаци на. сърдечна недостатъчност.

Крепитации в белодробните основи в единия или двата бели дроба подсказват наличие или на пневмония или на сърдечна недостатъчност. Редуцирани дихателни звуци от едната белодробна страна подсказват наличие на пневмоторакс, поради. колапс на белодробен лоб.

Чувствителността при палпация върху областта на гръдната болка обикновено са индикатор за наличие на мускулноскелетни причини за оплакванията, но това не е абсолютен критерий, защото и пациенти с остър миокарден инфаркт могат да имат наличие на палпаторна чувствителност. Унилатерална чувствителност при палпация с или без обриви по хода на някой нерв, може да индицира наличие на херпес зостер, като болката при. херпес зостер се развива 2-3. дни преди появата на развитие на. зачервявания в съответния дерматом - типично зачервяването е. везикуларно. или на еритематозна основа и е с унилатерална дистрибуция в един дерматом. 

Гастроинтестиналният произход на гръдната болка се асоциира с нормален сърдечен и респираторен физикален преглед, при все че може и тук да има насложена коморбидност, но тя е стабилна като протичане. Абнормалните абдоминални физикални находки като: чувствителност на абдомена. при палпация, наличие на мускулен дефанс, ребаунд чувствителност на абдоминалната стена, отслабени чревни шумове и други правят гастроинтестиналната. етиология много вероятна. Възможната патология включва: ГЕРБ, пептично язвено заболяване, холецистит, панкреатит и холелитиаза.

Основни изследвания

Основните изследвания при пациентите с гръдна болка включват: температура, пулс, кръвно. налягане и респираторна честота. В допълнение на тях трябва да се извършат:

  • 12 канално ЕКГ, което трябва да се повтори неколкократно през 30 минути
  • Кисородна сатурация чрез пулсова оксиметрия
  • Лабораторен пакет съобразен с клиничните подозрения. при отделните пациенти

Електрокардиограма

  • При всички пациенти с гръдна болка трябва. да се извърши 12-канално ЕКГ изследване, колкото е възможно по-скоро след постъпването на пациентът в ПСО. Не. трябва да се пропускат оизменения като: ST-сегментни елевации/депресии, аномалии в морфологията на камерните комплекси, аритмия, тахи- или. брадикардия, които са характерни за сърдечната етиология на гръдната болка
  • ST-сегментните елевации индицират или остър. миокарден инфаркт или перикардит; ST-депресиите и инверсията на Т-вълните. отразяват сърдечната исхемия. При пациентите с оКС може първоначално да. има нормална или близко до. нормалната електрокардиограма, поради което при наличие на клинични подозрения ЕКГ-тата трябва да са. серийни
  • ЕКГ изменения може да има при 12% от пациентите с БТЕ и те включват: синусова тахикардия, S1Q3T3 феномен и/или. новопоявил се пълен или. непълен десен бедрен блок
  • При пациентите със сърдечна тампонада ще има. електрически алтернанс (разлика във. височината на. камерните комплекси)

Обзорна графия на бял дроб и сърце

  • Тя може евентуално да потвърди наличието на респираторни заболявания. като пневмония или пневмоторакс. При. сърдечната исхемия често обзорната графия на бял дроб е нормална, но това изследване може да ни наведе към следи относно сериозна патология, като напр.разширен медиастинум при. аортна аневризма/дисекация или наличие на голямо глобуларно сърце при сърдечна тампонада

Кръвни тестове

  • Ако подозираме. ОКС трябва да се пуснат сърдечните биомаркери, като понякога се налага тяхното. повтаряне. след 6-8 часа от презентацията на клиничната картина.
  • Изследването на тропонина е по-сензитивно и доказателствено за миокардна увреда, от нивата на КК и КК-МВ фракцията, които могат да са увеличени след епилептичен. гърч, при хипотироидизъм, миозит, хипотермия и други. Високосензитивният тропонин може да позволи ранното диагностициране на миокардният инфаркт. При пациентите с неисхемично ЕКГ и негативен високосензитивен тропонин,  но които имат гръдна болка с продължителност над 3 часа са в нисък риск от наличието на голяма сърдечна патология.  Доказано, е че пациентите с гръдна болка, но без наличие на ОКС, но с повишени нива на. високочувствителния тропонин имат повишен риск от развитието на сериозни кардиоваскуларни заболявания и евент.смърт в рамките на следващите 3 години
  • Пълна кръвна картина се изследва при всеки пациент с гръдна болка - търсиме. данни за анемия. и/или инфекция
  • Реналният профил се изследва също задължително, най-малкото защото извършването на инвазивна коронарна интервенция не. може да стартира баз данните за креатинина/уреята при дадения пациент

При. някои пациенти с гръдна болка диагнозата може да бъде поставена или потвърдена със. снемането на анамнезата,  физикалният преглед и извършване на горепосочените изследвания.

Коронарна ангиография с перкутанна коронарна интервенция 

  • Коронарната ангиография с извършването на PCI се налага да се извърши по спешност при пациентите със STEMI и при пациентите с nonSTEMI, които са високорискови (кресчендо елевация на болковия синдром и/или динамични ЕКГ промени)
  • Ако инвазивната процедура. при. пациените със STEMI не е възможно да се осъществи в рамките на 2 часа се пристъпва към системна фибринолиза, такава НЕ СЕ ИЗВЪРШВА при. пациентите с nonSTEMI

Рискова стратификация на пациентите с гръдна болка

  • От анамнезата
    • Високо подозрение
    • Средно подозрение
    • слаби съмнения
  • ЕКГ-то
    • ST-сигнификантна депресии
    • Неспецифични реполаризационни изменения
    • Нормална електрокардиограма
  • Възраст на пациентът
    • Над 65 години
    • Между 45-65 години
    • Под 45 години
  • Рискови фактори
    • Повече от 3 рискови фактори или положителна анамнеза за наличието на атеросклеротично заболяване
    • 1-2 рискови фактора
    • Няма налични известни рискови фактори
  • Нива на тропонин
    • Над 2 пъти над горната граница
    • 1-2 пъти над горната граница
    • Субнормални нива

Евентуални по нататъшни изследвания на пациент с гръдна болка 

При някои пациенти се налага извършването на по нататъшни изследвания с оглед да се потвърди подозираната диагноза.

След като ОКС, вентрикуларната аритмия и хемодинамичната нестабилност са изключени, пациентите с гръдна болка, която клинично е определена като исхемична трябва да бъдат стратифицирани поради вероятността да имат ангина пекторис и/или да са в риск относно коронарно артериално заболяване:

  • Висока вероятност от коронарно артериално заболяване: трябда да се направи коронарна ангиография
  • Средна вероятност от коронарно артериално заболяване: трябва да се направи велергометрия, ехокардиография или ЯМР
  • Ниска вероятост от коронарно артериално заболяване: ако пациентът има интерпретирубилно ЕКГ т.е.липса на ляв бедрен блок, WPW-синдром или вентрикуларен ритъм е показано извършвването на велергометрия

Диференциална диагноза на гръдната болка

Остър коронарен синдром

Тук имаме. от анамнезата: централна по локализация гръдна болка с изхемична характеристика плрюс евентуално типичната ирадиация, често и придружаваща вегетативна симптоматика като гадене/повръ щане и/или диария; болковият синдром. се развива когато пациентът е в покой. и/или има кресчендо (постепенно увеличаваща се по интензивност болка) характер. Трябва да се идентифицират рискови фактори при отделния пациент: пол (мъже над 45 години и жени над 55 години), положителна анамнеза за преждевременно развило се коронарно артериално заболяване, артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене,  инсулт или париферно артериално заболяване. Възрастните и/или пациентите с коморбидност могат да се проявят клинично с атипична симптоматика, чести при тях са и безболковите инфаркти.

Физикалният преглед на пациентът с ОКС може да е нормален, но може да се наблюдават и признаци на сърдечна недостатъчност в акзацербация, може да има и евент.наличен холосистолен шум. при налична митрално регургитация, хипотония, различни аритмии вкл.предсърдно мъждене (около при 10% от пациентите с първи епизод на предсърдно мъждене се крие ОКС).

ЕКГ изменения: от ST-елевации до без особености ЕКГ (при част от пациентите с нестабилна ангина пекторис).  Серийните електрокардиограми са особено важни при пациентите с ОКС; Обзорната графия на бял дроб и сърце може да покаже данни за задръжка на течности в Белият дроб (евентуално), защото белодробният отоко прави пациентите с ОКС високорискови. Сърдечните маркери не се позитивират често само при нестабилна ангина пекторис. Коронарната ангиография при STEMI показва запушване на коронарен съд, а при нестабилна стенокардия и при nonSTEMI стеснение на коронарен съд. Коронарна ангиография по спешност се прилага при последните две патологии само при високорискови пациенти с:

  • Вентрикуларни аритмии
  • Статус долорозус
  • Новопоявила се сърдечна недостатъчност
  • Артериална хипотония
  • Динамични ЕКГ промени
  • Позитивни сърдечни ензимни маркери

Стабилна ангина пекторис

Възможно е пациентат да знае, че има поставена диагноза "коронарно артериално заболяване", оплакванията тук са от гръден дискомфорт при пси-/физически усилия, болката се успокоява от прием на нитроглицерин или при покой, няма промяна в интензитета на болковия синдром, честотота или продължителността й; няма и вегетативна симптоматика напр.обилно изпотяване или диспнея, но има налични гореизброените рискови фактори. Физикалният преглед не покказва специфични изменения, но евентуално може да има известни пулсови аномалии ако е налично периферно васкуларно заболяване.

При ЕКГ-то: няма. остри изменения, може да има евент.данни за преживян стар ОМИ като напр.патологични Q-зъбци. Обзорната гарфия на бял дроб е нормална. или показва евент.кардиомегалия; сърдечните биомаркери не са повишени. Велергометрията обаче е позитивна: има елевации или депресии равни или над 1 милиметър по време на физическото натоварване. На ехокардиографията може да се установи, при високорисковите пациенти, регионални моторни аномалии и левокамерна дисфункция - специфичността на теста е 90%, но сензитивността му е ниска, около 52%.  Велергометрията се използва и за отдиференциране на пациентите с некардиачна гръдна болка от тезис вероятно налична ангина. пекторис. Ангиогжрафията е вече дифинитивен тест за установяване на коронерно артериално заболяване: показва стесняване на коронарните артерии, установява точната локализация на исхемичният проблем на пациента. КТ ангиография е неинвазивен нов метод за диагностика на. коронарно артериално заболяване, което също така акуратно идентифицира коронарните стенози.

Пневмония

Продуктивна или суха кашлица, треска, плевритна по характер гръдна болка, често асоциирана с диспнея; може да има ригор, миалгии или артралгии, може да има положителна анамнеза за. скорошнопътуване в далечни страни или за инфекциозна експозиция. Често има проднормален период на вирусна експозиция: миалгии, артралгии, кашлица и назална конгестия, нискостепенна пирексия също така + евент.данни за контакт с други лица страдащи от инфекциозно заболяване. При физикалният преглед се установява: намалени. белодробни шумове, крепитации, бронхиални белодробни звуци,   увеличен тактилен флемитус, данни за белодробна консолидация, шум на плеврално триене, нискостепенна или не пирексия, ако има наличен перибронхит (начална пневмония) се наблюдава и плевродиния. Обзорната графия на бял дроб показва ниличие на пулмонални инфилтрати и евент.плеврален. излив. В периферната кръвна картинаима левкоцитоза с олевяване (увеличен брой не неутрофилите), посявката от храчката на болния не е специфичен и сензитивен метод и вече почти не се използва; хемокултурата установява етиологията на пневмонията и е от полза при избора на. антибиотик.

Вирусен  плеврит

Вирусен проднормален период (грипоподобна симптоматика) + нискостепенна пирексия и/или други прояви на инфекциозно заболяване. При физикалният преглед се установява често шум на перикардно триене и понякога също така чувствителност при палпация на гръдната стена. Обзорната графия на белиоят дроб е нормална, казуистика е да има наличен плеврален излив. ВИРУСНИЯТ ПЛЕВРИТ Е ДИАГНОЗА НА ИЗКЛЮЧВАНЕТО. В периферната кръвна картина може и да няма левкоцитоза, но ако тя е налична предоминират лимфоцитите.

ГЕРБ

Пациентът е наясно със своето заболяване, но може да се оплаква от ретростернална гръдна болка и/или парене зад гръдната кост при поемане на големи количества сравнителнно мазна храна - болката се засилва при легнало положение и се успокоява при изправено полжение, успокоява се от. прием на антиациди. Няма специфични физикални находки.  Прилага се емперичен "омепразолов тест", но преди това се опитайте да изключите сърдечна. патология ! езофагодуоденоскопията показва възпаление на хранопровода и/или езофагиални ерозии. В периферната кръвна картина може да се установи анемия, пациентът може да е отслабнал на тегло немотивирано също така.

Костохондрит

Тук имаме фокална (строго локализирана на малка. площ) гръдна болка, която се засилва при движение на гръдният кош, кашлица/кихане и при инспирация. Болката се появява при палпация на костохондритните връзки. Обзорната графия на бял дроб не показва изменения, но може да се ползва за изключване на ребрени фрактури или малигнитет, като причини за гръдната болка на пациентът.

Повишено общо безпокойство или паник атаки

При тези патолигии имаме налична остра (пробождаща) по характер гръдна болка придружена. от повишено общо безпокойство и/или флаш реакция (зачервяване на кожата на лицето), затруднение в говора, страхови изживявания от различен характер, парестезии и/или скъсяване на дъха. При физикалният преглед се установяв само данни за хипервентилация, останалото е нормална находка. ЕКГ-то е нормално, обзорната графия на гръдния кош - също, но HADS score (точковият индекс за депресия и повишено общо безпокойство) може да е 11 или над 11 точки.

Белодробен тромбоемболизъм

Гръдната болка при БТЕ е плевратна по характер и е. придружена от диспнея, възможно е да има и хемоптиза ако има наличен белодробен инфаркт. Масивният БТЕ се манифестира клинично най-често със синкоп. или пресинкопални явления. Положителна анамнеза за залежаване, ортопедични процедури, малигнитет или дълбоки венозни тромбози/други хиперкоагулабилни състояния. При физикалният преглед най-често се установява тахикарлдия, натоварен Р2, разтягане на югюларните вени, нискостепенна пирексия и хипотония.  ЕКГ: синусова тахикардия, която е неспецифична находка обаче, но може да има и признаци на деснокамерно обременяване като наличие на S1Q3T3 и/или нов непълен десен бедрен блок. D-димер: неспецифична находдка ако е позитивен, но негативните резултати спомагат за отхвърлянето на на БТП при нискорисковите пациенти.  Обзорна графия на бял дроб и съ рце: може едентуално да покаже намалена перфузия в. засегнатата част от белия дроБ (признак на Вестермарк), може да има наличен и пблеврален. излив. КТ белодробна ангиография: това е първи тест при високорисковите за БТЕ пациенти - идентифицира тромбите в пулмоналната циркулация. Ехокардиография: показва остра дилатация на дясната камера или деснокамерна хипокинезия. V/Q скан: показва смесен. вентилаторен дефект. Пулмонална ангиография: идентифицира тромбите в пулмоналната циркулация, това е дифинитивен тест, но рядко се прилага,  защото е инвазивен.

Перикардит 

Обикновена тук има вирусен проднормален период с довност до 2-3 седмици, болката също е плевритна по характер (като пробождане с кинжал), провокира се при легнало. положение на пациента и се успокоява при заемане на седнало/изправено положение, често е. асоциирана с кашлица, треска, миалгия или артралгия. Евентуално. положителна анамнеза за преживян наскоро миокарден инфаркт, радиационна експозиция, налична колагеноза или уремия.  При физикалният преглед се установява. тахикардия и шум на перикардно триене, евент.разтягане на югуларните вени и пулсус парадоксус, който ако е наличен показна започваща или налична сърдечна тампонада поради развитие на плеврален излив.  ЕКГ: дифузни ST-сегментни елевации + PR-депресии (наблюдават се в 80% от пациентите),  промените изчезват след врема, но перикардита може да е хронифицирал дотогава. Обзорна графия на бял дроб и сърце: обикновено е нормално, но може да има увелоичена сърдечна сянка ако има наличие на перикардин излив.  Ехокардиография: нормална или установява малък перикарден излив.

Сърдечна тампонада 

Трябва да има съответната етиологина. примина като: остър. миокарден инфаркт, аортна дисекация, травма, хипопротеинемични състояния, ендокринопатии като хипотироидизъм или евент.перикардит. Манифестира  се клинично със световъртеж, диспнея и повишена уморяемост. При физикалният преглед се установяват: хипотония, разтегнати югуларни вени, намалени сърдечни тонове, пулсус парадоксус. Нисковолтажно ЕКГ, другите ЕКГ находки зависят от подлежата етиология. Обзорна графия на бял дроб: глобуларно сърце. Ехокардиография: установява плеврален изилв, който причинява колапс на. предсърдията, вентрикулите и големите кръвоносни съдове.

Аортна дисекация

Болакат е остра, разкъсваща по характер с ирадиация към гърба или интескапуларният регион; болката може да мигрира при разпространение на дисекацията и картината да се усложни с появата на инсулт или. остър миокраден инфаркт поради обструкцията на аортните клонове от дисекацията, ако има аротна регургитация (50% вероятност) тогава най-често има насложена и диспнея, хипотония се развива при сърдечна тампонада, иначе пациентите с аортна дисекация са хипертонични като манифестация. физикалният преглед установява унилатерални пулсови изменения, разлина в артериалното налягане на двете ръце, патологичен диастолен шум при аортна регургитация, отслабени общо сърдечни шумове (при сърдечна тампонада) и евент.фокалнаневрологична находка при усложнение на аортната дисекация с инсулт (засагане на вертебралните артерии). Обзорната графия на белоият дроб показва в 90% арзширение на медиастинума - специфичност на находката 86%, но сензитивност амо 664%. Транзезофагиална ехокардиография: установя наличието на аортна дисекация, плеврален излив и/или аортна регургитация. КТ на белият дроб с контраст: установява дисекацията и на аорта десценденс. ЯМР ангиография: установява добре и тоталната дисекация на торакалната аорта.

Аортна стеноза 

Пациентите са на възраст най-често над 60 години. Класическата триада на аортната стеноза е:

  1. Синкоп
  2. Гръдна болка
  3. Сърдечна недостатъчност

Гръдната болка е прогресивна по характер и може да се сбърка с тази при. нестабилната ангина пакторис, но тук. има и патологичен ситолен шум в аускултаторната област на аортната клапа; синкоп се развива при тежкостепенна аортна стеноза, но сърдечната недостатъчност когато се развие вкарва пациентът във висок риск за развитие на кардиогенен шок или внезапна сърдечна смърт. Физикалният преглед установява систолен шум на изтласскване, който ирадиира към врата, а облитрацията на втори сърдечен тон подсказва наличие на тежкостепенна аортна стеноза, забавено изтласкване при палпация на каротидният пулс и други пулсови аномалии. ЕКГ: волтажни критерии за установяване на левокамерната хипертрофия, а широката Р-вълна показва наличие и на дилатация на лявото предсърдие. Обзорна графия на бялдроб: калцифицирана аортна клапа (често) и евент.признаци на белодробен оток (при декомпенсация). Ехокардиография: слаба екскурзия на платната на аортната клапа, повишен кръвоток през аортната клапа и евент.левокамерна вентрикуларна систолна дисфункция.

Пролапс на митралната клапа

Най-често той е дълго време асимптоматичен, но при остра декомпенсация може да причини диспнея, гръдна болка, палпитации и главоболие. Физикално се установява средно систолен шум, както и. късен систолен шум в областта на сърдечния връх. Обзорната графия евент.може да покаже разширение на пулмоналната артерия и/или лявото предсърдие. Ехокардиографията доказва пролапса на митралната клапа и установява. наличната митрална регургитация.

Пневмоторакс

Остра плевритна гръдна болка + диспнея, които се наблюдават предимно при млади хора на. възраст 20-40 години (най-често), ако пациентът страда от ХОББ можем да поддозираме наличие на спонтанен пневмоторакс. Физикално: липсващио белодробни шумове. едностранно (от страната на пневмоторакса), увеличен резонанс при перкусия, трахеална девиация и хипотония (при тензионен пневмоторакс поради компресия. на големите кръвоносни съдове). Диагнозата "тензионен пневморотас" трябва да бъде поставена бързо (още на арената на спешността), а не да се чака радиографското й потвърждение.

Пулмонална хипертония

Стенокардна гръдна болка появяваща се при физически усилия придружина. от диспнея, симптоми на десностранна сърдечцна недостатъчност (отоци по долбните крайници, подуване на корема с или без натрупване на асцит) или синкоп при тежкостепенна пулмонална хипертония. Физикално: акцентуиран Р2, дори може да се установи палпируем Р2, отоци по долните крайници и разтягане на югуларните вени. ЕКГ: данни за деснокамерна хипертрофия или. увеличение на лявото предсърдие. Обзорна графия на бял. дроб: голяма, проминираща пулмонална артерия. Ехокардиография: трикуспидална регургитация,  увеличено деснокамерно систолно натоварване. и дилатация на лявото предсърдие; евент.перикарден излив.

Пептично язвено заболяване 

При стомашната язвена боласт има епигастрална болка/парене, която се появява 5-10 минути след нахранване и може да продължи няколко часа; при дуоденалната язва епигастралната болка се появявя на гладно, успокоява се от приема на харана и евентуално може да се появи 4-5 часа след нахранване и при двете заболявания приема на антиациди успокоява болковият синдром. Рисковите фактори за развитие на пептично язвено заболяване са: наличие. на. хеликобактер инфекция, тютюнопушенето, приема на лекарства с улцерогенен потенциал и прекалената употреба на алкохол. Физикално: епигастрална чувствителност при палпация, ако язвата е усложнена с кръвоизлив пациентът е изпотен, тахикардичен и хипотензивен. Горната ендоскопия е първи. тест на. избор и доказва тази диагноза; теста за наличие на хеликобактер пилори често е позитивен.

 Езофагиален спазъм

Езофагиалният спазъм причинява субстернална гръдна болка (тежкостепенна) асоциирана с дисфагия; болката не. винаги обаче се. засилва при преглъщане и дисфагията може да се преципитира от студа или потлината; приема на нитрати също успокоява този. тип болка по подобие на исхемичната, защото нитратите са и спазмолитици. Физикално няма специфични находки. Диагнозата се доказва чрез изследване на хранопровода с бариева каша, при езофагиална манометрия се установява. повишение на контрактилитета с над 30% от нормалните му нива.

Остър холецистит 

При острият холецистит болката е локализирана в горния десен абдоминален квадрант с ирадиация към дясното рамо или към интескапуларната област; често има. придружаваща вегетативна симптоматика като гадене/повръщане. Често пациентите са анорексични, защото приема на храна провикира болковият синдром. Може да има евентуално признаци на локално перитонеално дразнене в областта на болковият синдром. Физикално се установява позитивен признак на Мърфи, абдоминална ригидност и. данни за по дифузно разпространен перитонит ако има руптура на жлъчният мехур; рядко се установява жълтеница по време на острата холециститна атака.  Позитивирането на трансаминазите и/или алкалната фосфатаза говорят в. полза на обструкция, но находката не е специфична за острия. холецистит; в периферната кръвна картина се установява левкоцитоза с олевяване, което. е правопропорционално на тежестта на острото възпаление. Жлъчно-чернодробната ехография може да установи евентуално пирехолециститна. течност, холелитиаза и задължителното удебеляване на предната стена на жлъчния мехур - специфичността и сензитивността на абдоминалната ехография при тази патология е около 95%. HIDA test или хидрокси-иминодиацетна-киселина сканиране:  намалената абсорбция на радионуклеотида в жлъчният мехур най-често се дължи на. кистозна обструкция на дуктуса - сензитивността на този диагностикум е 96%, а специфичността му е 99%.

Остър панкреатит

Острият панкреатит може да. протече с. периумбиликална вместо епогистрална болка, която ирадиира към. гърба на. пациента, за разлика от периумибиликалната болка породена от чревно дразнене, която няма такава. ирадиация; болковият синдром е често тежкостепенен, придружен от гадене/повръщане; положителна. анамнеза за битов алкохолизъм и/или холелитиаза. Физикално: пациентът е хипотензивен, тахикардичен и фебрилен - в състояние на остър дисстрес - може да има ехимози периумбиликално (признак на Гюлен) и по страничните стени на корема (признак на Грей-Търнър).  Първи диагностичен тест е определяне нивото на. серумната липаза и/или амилаза, за диагностични се приемат нивата, които са поне двойно по-високи от горната граница на. нормата за тези показатели - диагностичната стойност на липазата е максимална през първият ден от началото на болковият синдром и. има 97% сензитивност и специфичност. В периферната кръв. се установява левокцитоза, която е част от точковата система на Рансън, за определяне на преживяемостта при остър панкреатит; може да има увеличение на креатинини,  метаболитна ацидоза с голяма анийонна дупка (важен диагностичен маркер също така). Абдоминална ехография: установява евентуалната причина като напр.холелитиаза, трябва да се извърши рутинно; абдоминална КТ: установява тежестта на острия панкреатит, евент.наличие на панкриасни некрози и/или псевдокисти - използва се при пациенти с тежкостепенен остър панкреатит.

Херпес зостер

Болката при херпес зостер е унилатерална, пареща предимно по характер, с типична дистрибуция по съответният дерматом; често се появява 2-4 дни преди. появата на обрива и може да персистира до 30 дни след появата й. Физикално се установяват: везикуларни зачервявания на еритематозна основа с унилатерална дистрибуция. Диагнозата е клинична, при взимане на клутура се установява, че тя е позитивна за варицела-зостер.

Остър гастрит

Тук водеца е диспепсията и епигастралният дискомфорт, гаденето и повръщането; апетита на пациентът е намален; често положителна анамнеза за прием на лекраства с улцерогенен потенциал и/или данни за. хеликобактерна инфекция, преживяна абдоминална хирургична операция или. предишни гастритни атаки. Физикално: при палпация има абдоминален дискомфорт без данни за перитонит; може да има признаци за дефицит на вит.В12 като хейлози, полиран език и други, което говори в полза. на налична пернициозна анемия. Пациента трябва да се изследва за Хеликобактер носителство, горната ендоскопия дава вариабилни данни: от атрофия до ерозии - по време на тази ендоскопия се взима и гастрална биопсия, която показва данни характерни за острия или хроничен гастрит.