Печат
Посещения: 246

Глава VIII - пулмология - остра астматична екзацербация, възрастни

Сумарно

Определение

Под "астматична екзацербация" се разбира остър или подостър епизод на прогресивно влошаване на астматичната симптоматика вкл.поява на диспнея, хриптене, кашлища и гръдна опресия. Екзацербациите се доказват и чрез обективно. измерване на пулмоналната функция, чрез спирометрия.

Епидемиология

Глобалната превалентност, болестността и смъртността свързани с бронхиалната астма се увеличават непрекъснато. Около 300 милиона хора по света страдат от бронхиална астма, а честотата на патологията се увеличава с 45-50% свяка декада. Около 180 000 смъртни. случая годишно се дължат на това заболяване, като повечето слъртни случаи се наблюдават при пациенти на възраст над 45 години. Размера на временната нетрудоспособност поради остра астматична екзацербация е около 15 милиона слумчая/годишно, като този показатал е сходен с този при пациентите страдащи от захарен диабет.

Острата астматична екзацербация може да засегне всяка възрастова група, етност и не зависи пряко от тежестта на бронхиалната астма. Малко по-често от остра астматична екзацербация страдат жените (около 57%), плранетарната честота на патологията е над 11 милиона случаи годишно, като също се увеличава.

Етиология

Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, като някои пациенти имат отделни алергични тригери, които могат да екзацербират. тяхното състояние.

Екзацербацията се наблюдава при чувствителни пациенти след тяхната екзпозиция на алергени от околната среда или на иританти или след преболедувана инфекция. В случаите на алергенна експозиция сенсибилизацията може да се развие. дори след. няколко години.

Патофизиология

Тя е комплексна и при пациентитес възпаление на белодробните пътища, а е и.  алерген-специфична. При детекция на алерген се инциират Th-2 имуноглобулин Е отговора, който е тригер на инфламационната реакция, която води до развитие на възпаление на белодробните въздушни пътища, а също така до оклузия на малките въздухоправадни пътища с мукус и развитие на бронхиална хиперсензитивност. Възпалението на бронхите причинява подуване на бронхиалните мембрани и развитие на хиперактивност на борнхита, което причинява бронхоспазъма. Всичките тези процеси водят до стесняване лумена на бронхите. В допълнение на това повишената мукусна секреция води и до запушване на бронхите, което допълнително влошава състоянието на пациента. Финалната стъпка на всички инфламаторни процеси е обща ивключва активацията на простагландини, левкотриени, хистамин и други целуларни медиатори.

Епителната увреда на. бронхите може да се развие като последствие от различни събития вкл.развитие на инфекция, както и от подлежащото възпаление. Това. епително. възпаление заедно с наличният тригер на процеса води до отделянето на хемокини от епителните клетки, които стимулират допълнително инфламаторната каскада. Някои алергени причиняват предоминантно еозинофилен отговор, а други не. Интерлевкини 5 и 13 са най-важните цитокини отделяни при активацията на еозинофилите. Други алергени активират в по-голяма степен неутрофилния отговор.

При актматимчната екзацербация има и повишена мукусна секреция, както и хиперплазия на мукозните клетки. Повишеното ниво на кислород-свободни радикали може да надвиши капацитета за производство на антиоксидантната система на пациентът и това да доведе до оксидация на липиди и протеини. Липидната пероксидация се увеличава значително по време на острата астматична екзацербация и намаля също така при резолюция на екзацербацията.

Първична профилактика

Астматичната екзацербация се предотвратява най-успешно ако лекението се основава и на инхалаторни кортикостероиди и левкотриенови антагонисти в допълнение с лечение на модулабилните рискови фактори като напр.избягване излагането на познати алергени/тригери, а също така и на лечението на съпътсващата коморбидност като наднорменото тегло и повишеното общо безпокойство и бактериалните инфекции. Допълнителното приложение на дълго-действащи бронходилатотори не само подобрява астматичнит контрол, но и редуцира астматичните екзацербации.

Има слаби доказателства (засега), че приложението на вит.D може да редуцира астматичните екзацербации.

Възрастните пациенти. страдащи от бронхиална астма са в повишен риск от развитието на компликации след преболедуване от инфлуенца, поради това за тази група пациенти се препоръчва и ежегодна противогрипна ваксинация.

Вторична профилактика 

Приложението на камбиниран инхалатор съдържащ кортикостероид + дълго действащ бета-2 симпатикомиметик може да редуцира риска от развитието на астма екзацербациите, които изискват приложение на орални кортикостероиди за поддържане на пациента.

Бронхиалната термопастика е нов лечебенн. подход, при който се използва радиофреквентна енергия върху гладката белодробна мускулатура. Това е терапевтична възможност за пациентите, които страдат от чести астматични екзацербации и които остават симптоматични въпреки адекватната си терапия. 

При пациентите, които приемат инхалаторни кортикостероиди + дългодействащи бета-2 миметици и при все това астмата им не може да се контролира добре приложението на тиотропиум увеличава. времето между астматичните екзацербации.

Международните гайдлайни препоръчват приложението на сублингвална имунотерапия при някои възрастни пациенти с бронхиална астма. Това са пациентите, които са сензитивни към домашен прах, както и пациентите с алергичен ринит. Другите допълнителни терапии включват приложението на анти-Ig-E терапия (Омализумаб) при тежкостепенна алергична астма, както и анти-левкотриен-5 терапия (субкутанно или венозно приложение на Резилизумаб) при тежка еозинофилна астма.

Диагностичен подход

Клинично изследване на пациентът

Много пациенти страдащи от астма притежават домашни спирометри и сами си измерват белодробната функция, като техните данни не трябва да се оспорват.

Веднага при постъпването на пациентът в ПСО трябва да се измери кислородната му сатурация. Сигнификантна хипоксемия (SpO2 < 90%) означава тежкостепенна лимитация на въздушните пътища на пациента.

Лекаря трябва да се осведоми за честотата на екзацербациите, продължителността им и няхната тежест, както и за токсикологичната и лекарствената анамнеза на болния вкл.това какви лекарства е приемал той преди постъпването в ПСО.

Трябва да се установят също рисковите за пациента фактори, които могат да доведат до евентуален смъртен изход: данни за хоспитализацията и честота на интубациите, употребата на орални кортикостероиди,  както и неадекватен отговор към назначената терапия по различни причини.

Физикален преглед

Ключовите му компоненти са:

Лабораторни изследвания

Артериалните кръвни газове се измерват при пациенти с тежкостепенна екзацербация, които не отговарят на първоначалната терапия.

Най-честата находка е наличието на респираторна алкалоза поради повишената дихателна честота, увеличението на парциалното налягане на въглеродният двуокис в хода на 2-3 последователни измервания на кръвните газове е хералд на настъпваща. дихателна недостатъчност.

Обзорната графия на бял дроб показва хипервентилация при средна или. тежка екзацербация, също е от полза за установяването на ко-морбидност като пневмония или при отхвърлянето на състояния, които могат да имитират бронхиална астма като напр.аспирация на муждо тяло иликърдечна недостатъчност.

Рискови фактори

Силни рискови фактори

Вирусни инфекции

Тютюнопушене или експозиция към тютюнев дим

Експозиция към алергени, вкл.положителна анамнеза за алергичен ринит

Атопична екзема

Дразнители от околната среда

Замърсена. въздушна среда

Гастроезофагиална рефлуксно заболяване

Положителна анамнеза за бронхиална астма

Положителна анамнеза за хоспитализации по повод на бронхиална астма

Употреба на кортикостероиди

Липса на сътрудничество от страна на пациентът към назначената терапия

Слаби рискови фактори

Респираторни бактериални инфекции

Анамнеза и физикален преглед

Ключови диагностични фактори 

Диагностични тестове

Диференциална диагноза

Диагностични критерии за тежест на астматичната екзацербация

Лекостепенна екзацербация 

 Средно тежка екзацербация

 Тежка екзацербация

Животозастрашаваща екзацербация 

Терапевтичен подход 

Главната терапевтична цел е да се реверзира бронхиалната обструкция и да се предотвратят бъ дещите екзацербации. Ранното лечение е оптимално. Пациентът трябва да. е облразован. по отношение естествето на заболяването си, както и да знае за ранните признаци относно. настъпваща остра астматична екзацербация, за да се свърже колкото се може по-бързо с екип на бърза помощ. 

Фармакотерапия

Първоначално се прилагат краткотрайно действащи бета-2 миметици, може и чрз инхалация, може и чрез. небулизатор и двата начина са еднакво ефективни.

Съвременните изследвания не поддържат становището, че дозата на инхалаторните кортикостероиди. трябва да бъде увеличена по време на екзацербацията на леката и средно тежка бронхиална астма.

Добавянето на левкотриенов инхибитор към стандартната терапия на бронхиалната астма по време на екзацербацията й НЕ повлиява кличинтата еволюция на екзацербацията, поради това не се прилага като рутинна мярка засега, при все че са разработени и лекарствени форми от този клас за венозно приложение.

Няма достатъмно доказателства все още за това, че приложението на инхибитори на протинните помпи повлиява благоприятно размера на сутришния експираторен обем, засега тяхната употреба е все още емпирична.

Лекостепенна екзацербация на бронхиалната астма

Терапия от 1-ви ред е приложението на краткодействащи инхалаторни бета-2 миметици, лечението с тях трябва да започне веднага и се титрира. в  зависимост от отговора на пациента. 

Приложението на орални кортикостероиди за кратко трябва да се обсъди, ако има индикации, че бронхиалната астма. се изплъзва от контрол, като това може да се извърши и в извънболнични условия - най-често се прилагат за 2 дни орално дексаметазон или за 5 дни преднизолон.

Ако пациентът не желае оралният прием. на кортикостероиди се прилагат смесените инхалери съдържащи инхалаторен кортикостероид + дългодействащ бета-2 миметик, за около 1-2 седмици.

Средна до тежка екзацербация на бронхиалната астма

Лечението започва пак с често повтарящи се инхалации на. краткодействащ бета-2 миметик, ранно парентерално приложение на кортикостероиди и допълнително приложение на кислородотерапия чрез назална канюла, целта на кислородетарипята е да поддържа кислородна сатурация над 90%. Ефектът от тези терапевтични мерки трябва да се очаква едва след 1-3 часа от началото на лечението.

Ако няма добър отговор към горепосочената терапия от 1-ви ред се прилага инхалаторен антихолинергик или венозно магнезий.

Другата терапевтична стратегия е използването на кратко действащ антихолинергик + дълго действащ бета-2 миметик (за предпочитане в 1 инхалатор), която стратегия доказано редуцира честотата на хоспитализациите и подобрява значително белодробната функция на пациента. Обаче страничните ефекти на тази терапия са често наблюдавани.

Отговора към горепосочените терапии трябва да бъде наблюдаван внимателно и ако има еветуално влошаване на пациента: развитие на респираторна ацидоза + цианоза + негативна промяна в менталния му статус + тахипнея трябва да се престъпи към механична. вентилация. 

Започваща дихателна недостатъчност 

Пациентите, които не реагират адекватно. от комбинираното приложение на: краткодействащи бронходилататори + кортикостероиди + кислородтерапия + инхалационни антихолинергици и магнезий или тези, които покажат клинични признаци за животозастрашваща астматична атака (цианоза, респираторна ацидоза и тахипнея) се определят като такива със започваща респираторна недостатъчност.

Все още се приема противоречиво едновременната употреба на бронхолилататори + хелиум/кислород (Хеллокс), но това може да е удачмно при селектирани внимателно пациенти.

Пациенти с треска и/или пурулентни храчки 

При тях има подлежжаща бактериална инфекция, която спомага за развитието на острата астматична атака. На първо място трябва да търсим пневмония, но не трябва да пропускаме и евентуалното наличие. на. остър/хроничен синузит.

При тези пациенти трябва да се приложи и адекватен антобиотик т.е.трябва да се направи и антибиограма, а до излизането на резултатите се използва широкоспектърен емперимен антибиотик напр.Левофлоксацин или протектиран-пеницилин или протектиран-цефалоспорин.

Субсеквентна терапия 

Гайдлайните съветват, че тежестта на бронхиалната астма трябва да определя и терапевтичната схема при дадения пациент, като дозата може да се увеличи или евентуално намали в зависимост от еволюцията на заболяването и акуратността на постигнатият над астмата контрол.

Употребата на краткодействащи миметици минимум. 2 дни от седмицата за контрол на астмата, оказва, че избраната терапевтична схема не е удачна.

Астма-контрола трябва да се мониторира на всеки 3 месеца. 

Фармакотеирапия - детайлно

Лека екзацербация

Терапия от 1-ви ред е приложението на бета-2 миметик с краткотрайно действие напр.Салбутамол инхалер. (100 гами в 1 доза), като се прилагат 400-800 гами през 20-30 минути, до общо 4 часово приложение, ако се ползва небулизатор дозата на Салбутамол. е 2.5 - 5 мг, през 20 минути до общо 3 дози, последвани от 2.5-10 мг на всеки 1-4 часа, докогато е необходимо. Терапията с този клес препарати трябва да започне незабавно и да се титрира в зависимост от отговора на пациентът.

ДОПЪЛНИТЕЛНО при нужда: орални кортикостероиди, при селектирани групи пациенти напр.преднизолонов еквивалент 40-80 мг дневно даден в 1-2 дневни дози (препоръчително е сутрин пациентът да приема 2/3 от дневната си доза, а вечерта останалото количество след хранене) или Дексаметазон орално 16 мг веднъж сутрин след хранене. Курсът на приложение на кортикостероидите при лека екзацербация е кратък (както е посочено по-горе), като оралното приложение на тези препарати при тази патология е препоръчително и е еднакво ефикасно както и венозното им приложение. Възможно е да изминат около 4 часа докато се разгърне действието на орално приложеният кортикостероид.

Средна до тежка екзацербация

Терпия от първи ред и. тук е инхалаторното приложение на краткодействащ бета-2 миметик (в горепосочените дози и дозов интервал)  + кислородотерапия, чрез назална канюла.  Целта на кислородотерапията е поддържане на кислородна сатурация над. 90%, а при тежка екзацербация се цели и 100% кислородна сатурация + орални кортикостероиди (в горепосочените дози и дозов. интервал), при средна до тежка екзацербация орални кортикостероиди се прилагат при ВСИЧКИ ПАЦИЕНТИ.

ДОПЪЛНИТЕЛНО: инхалационен антихолинергик, при селектирани пациенти. Прилага се най-често Ипратропиум в доза 500 гами/небулизиран след всяка доза на краткодействащият бета-2 миметик. Инхалаторният антихолинергик не може да замести краткодействащият бета-2 миметик, а е само допълнение към терапията.

Като допълнителна терапия се прилага, при нужда и при селектирани пациенти и венозен магнезия: 2 грама в продължение на 20 минути, но трябва да се знае, че интравенозният магнезий НЕ СЕ ПРИЛАГА РУТИННО при астматичните екзацербации, но има доказателства, че единичата магнезиева инфузия подобрява форсираният експираторен обем и при пациенти с 25-30%-нтен такъв. Приложението на магнезий инхибира навлизането на калций в гладката мускулатура на бронхите, което стои в основата на неговото бронходилататорно действие.

При начеваща ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ: прилага се Хеллокс, пак при селектирани групи пациенти. Препаратът представлява смес от 80:20 или 70:30 хелий и чест кислород. При липса на такъв или при други обстоятелства се пристъпва към механична вентилация на пациента.

Живото застрашаваща екзацербация

Започва се с агресивна кислородотерапия, чрез назален катетер, а не чрез лицева маска!  + обсъждане към пристъпване на механична вентилация + инхалаторен кратко действащ бета-2 миметик едновременно с инхалаторен антихолинергик в горепосочените дози и дозови интервали (бета-2 миметика при тези. пациенти се прилага само чрез небулизатор) + венозно приложени кортикостероиди (100 мг преднизолонов еквивалент).  

ДОПЪЛНИТЕЛНО: венозна. инфузия с магнезии, в гореподочената доза и/или Хеллокс. Екипа трябва да има готовност за пристъпване към механична вентилация, при пациенти които са рефрактерни на. приложената фармакотерапия и/или са в тежкостепен респираторен дисстрес. 

ПРИ НАЛИЧИЕ НА ПОВИШЕНА ТЕМПЕРАТУРА: антибиотична терапия.