Пропедевтика на вътрешните болести - употреба на допълнителната мускулатура

Обща информация за патологията

Когато акта на дишане изисква употрелбата на екстра усилия в ход на действие влиза допълнителната дихателна мускулатура: стерноклеидомастоидната, скаленовата, пекторалната, трапезоидната, вътрешните интеркостални мускули и абдоминалната мускулатура - те стабилизират торакса по време на респирацията.

Някои допълнителни дихателни мускули нормално имат активност по време на активности като пеене, смях, кашлица и дефекация. Обаче употребата на тази допълнителна дихателна мускулатура може да е и сигнал за остър респираторен дисстрес, диафрагмална слабост или обща умора, която може да е следствие от. налично хронично респираторно заболяване. Типично, размера на употребата на допълнителната дихателна ускулатура отразява тежестта на подлежащата патология.

Анамнеза и физикално изследване

Ако състоянието на пациентът позволява снемете внимателна анамнеза. Питайте за началото на медицинският проблем, неговата продължителност и наличието на асоциирана симптоматика като диспнея, гръдна болка, кашлица или треска.

Фокуса при снемането на анамнезата трябва да е върху евентуалното наличие на респираторни заболявания като инфекции или ХОББ/бронхиална астма. Питайте също за наличие на сърдечни заболявания като напр.сърдечна недостатъчност, която може да доведе до развитие на белодробен оток, а също за евентуалното наличие на невромускулни заболявания като амиотрофична латерална склероза, миастения гравис и други. Отбележете също така евентуалното наличие на алергии при пациентът. Поради това, че колагенозите могат да предизмикат дифузно интерстициално белодробно заболяване, резонно е да се попита за наличие на заболявания като системен лупус еритематодес или ревматоиден артрит. Питайте също така пациентът за преживяна наскоро травма или пристрастяване към алкохол, защото хронимчният панкреатит също може да причини остър респираторен дисстрес синдром. Задължително трябва да имате информация и за лекарствената анамнеза - предписана респираторна терапия. От фамилната анамнеза можете да получите информация за евентуалното наличие на. кистична фиброза, която може да се прояви не само в ддетството, но и в по-късна възраст и неврофиброматоза, при която също може да има наличие на интерстициално белодробно заболяване.

При физикалният преглед на пациента се отбелазва респираторната честота, скоростта, дълбочината и симетрията на дихателните усилия; отбележете цвета на кожата, телесната температура и кожния тургор; потърсете данни за наличие на барабанни пръсти.

Етиология

Остър респираторен дисстрес синдром

Острият респираторен дисстрес синдром е живото-застрашаващо заболяване, а употребата на допълнителната дихателна мускулатура е в отговор на настъпилата хипоксия. Този синдром се проявява с употреба на интрекосталната и субкосталната мускулатура, както и със стернални ретракции при инспирация. Другите характеристики включват: тахипнея, обилно изпотяване, дифузни крепитации и кашлица с отделяне на розови, пенести храчки. Засилването на хипоксията води до развитие на повишено общо безпокойство, тахикардия и негативна промяна в менталният статус на пациентът.

Обструкция на дихателните пътища

Острата обструкция на горните дихателни пътища е животозастрашаваща патология също, но за щастие повечето такива обструкции са субакутни или хронични. Типично при тази патология има употреба на допълнителната дихателна мускулатура, но най-значимата особеност е наличието на инспираторен стридор. Асоциираната симптоматика включва: диспнея, тахипнея, хриптене, кашлица, цианоза и тахикардия.

Амиотрофична летерална склероза

Типично това прогресивно моторно неврологично заболяване засагя повече диафрагмата, отколкото другата дихателна мускулатура (допълнителна или не). Като последствие от това употребата на допълнителната дихателна мускулатура е задължителна при амиотрофичната латерална. склероза.  Другата симптоматика включва: фасцикулации, мускулна атрофия и мускулна слабост, мускулна спастичност, положителен билатерален Бабинск и хиперактивни дълбоки сухожилни рефлекси. Липсата на мускулна координация прави ежедневната активност на пациентът много трудна за осъществяване. Асоциираната с амиотрофичната латерална склероза патология включва: нарушение на речта, трудности с. поглъщането и дъвченето, дишането и уринирането. Други неромускулни заболявания обаче могат да предизвикат сходна патология. При все, че менталният статус на пациентът остана интактен, прогнозата за него е лоша, често са налични рецидивиращи депресии.

Бронхиална астма

По време на острата астматична атака пациентът типично използва спомагателната дихателна мускулатура; в. допълнение има наличие на тежкостепенна диспнея, тахипнея, хриптене, продуктивна кашлица, разширение на ноздрите и цианоза. При. аускултацията. се установяват отслабени или евент.липсващи дихателни шумове, музикални крепитации и дребни влажни хрипове. Другите признаци и симптоми са: тахикардия, обилно изпотяване и страхови изживявания поради. глада за кислород. Хроничната астма може да предизвика развитието на гръден кош като варел.

Хроничен бронхит

При хроничният бронхит употребата на допълнителната дихателна мускулатура е хронично явление, а не се наблюдава само при екзацербациите му; задуха се предхожда от развитие на продуктивна кашлица и диспнея при издишване. При екзацербациите на хроничният бронхит може да има: хриптене, базални крепитации, тахипнея, разтягане на югуларните шийни вени, пролонгирана експирация и гръден кош като варел, както и барабанни пръсти. Цианозата е от централен произход. При наличие на белодробно инфекция може да има и нискостепенна температура.

Пневмония

Бактериалните пневмонии понякога водят до развитие на дихателна недостатъчност, съпроводена с употребата на спомагателната дихателна мускулатура. Тази инфекция протича с треска с внезапно начало (високостепенна пирексия) и обилни изпотявания. Другата симптоматика включва: гръдна болка с плевритен характер, продуктивна кашлица, диспнея, тахипнея, тахикардия, цианоза, белодробна консолидация и фини крепитации в пневмоничната област.

Белодробен оток

При острият белодробен оток употребата на допълнителната спомагетелна мускулатура е съпроводена с диспнея, тахипнея, ортопнея, дифузни крепитации и розови, пенести храчки;  понякога хриптене. Другите находки включват: раздразнителност, тахикардия, вентрикуларен галоп, хладни. крайници и цианотична кожа.

Белодробен емболизъм

При белодробният емболизъм клиничната картина наподобява тази при белодробният оток, но находките са винаги едностранни (на страната на ембола).Често има плевритна по характер гръдна болка или субстернална гръдна болка. Често също така има хемоптиза, цианоза и синкоп при масивна емболия.

Трабва на гръбначният мозък

Употреба на допълнителната дихателна мускулатура може да се наблюдава и при травма на гръбначният мозък зависимост от нивото на пораженията. Наранявания под първият. лумбален прешлен типично не засягат диафрагмата, докато наранявания на ниво С3/С5 засягат горните респираторни мускули. и диафрагмата.  Асоциираните признаци и симптоми включват: уни- или билатерален положителен Бабински, хиперактивни дълбоки сухожилни рефлекси, спастичност и вариабилна или тотална загуба на болка и температурна чувствителност, проприорецепцията и моторната функция. Симптома на Хорнър (унилатерална птоза на клепача, зенична констрикция и фациална анхидроза) може да се наблюдава при ниски увреди на цервикалният отдел на гръбначният мозък.

Торакална травма

Дали ще се заангажира допълнителната дихателна мускулатура зависи от вида и размера на гръдната травма. Асоциираната симптоматика на тазиживото-застрашаваща травма включва наличие на повърхностна торакална травма или охлузвания, гръдна болка, диспнея, цианоза и ажитация. При сигнификантна кръвозагуба може да се развият признаци на хиповолемичен шок: хипотония и тахикардия.