Пропедевтика на вътрешните болести – хипертензивни спешности

Ключови елементи

  • Хипертензивните спешности се наблюдават когато пациентът тежкостепенно вдигне нивата на кръвното си налягане
  • Хипертензивна спешност има и когато пациентът развие крайно-органно поражение
  • Хипертензивната спешност изисква незабавна фармакотерапия с цел редукция на кръвното налягане с 10-15%
  • Агресивната терапия на хипертонията на ффона на развил се исхемичен мозъчен инсулт има за последствие влоаване прогнозата на пациентът

Въведение

Хипертензивната спешност се дефинира като тежкостепенно увеличение на кръвното налягане на пациентът с или без развитие на крайно органна увреда. Споровете са около понятието "тежкостепенно увеличение" на кръвното налягане на пациентът, но има консенсус, че за хипертензивна спешност се посочват нива над 160 мм ив стълб за систолното и над 100 мм жив. стълб за диастолното кръвно налягане. От друга страна под "хипертензивна спешност" разбираме и наличието на крайно-органна увреда, която не е съществувала преди елевацията на кръвното налягане на пациента.

Хипертензивните спешности и подходящите за тях антихипертензивни терапии са дадени по-долу:

  • Левокамерна вентрикуларна недостатъчонст с пулмонален оток - честота 37% - нитроглицерин + фуроземид
  • Церебрален инфаркт - честота 25% - лабеталол
  • Хипертензивна енцефалопатия - честота 15% - мултиплена терапия
  • Интракраниална или субарахноидална хеморагия - честота 5% - лабеталол
  • Тежкостепанна еклампсия/прееклампсия - честота 5% - хидралазин и лабеталол
  • Остра аортна дисекация - честота 2% - лабеталол + нитропрусид
  • Остра ренална недостатъчност - мултиплена терапия
  • Микроангиопатична хемолитична анемия - мултиплена терапия

Патофизиология

Първоналачният патофизиологичен отговор на повишението на кръвното налягане е вазоконстрикцията на артериите и артериолите. Тази авторегулация предотвратява трансмисията на восикото кръвно налягане към по дисталните кръвоносни съдове и поддържане на нормални нива на перфузия. При повечето пациенти нормалното церебрално кръвно налягане може да бъде поддържжано от широк спектър. на кръвното налягане, обаче след като артериите/артериолите се контрахират максимално , повишеното сръвно налягане се трансмитира към дисталните нива на кръвонснабдяването. Това увеличава хидростапичното налягане с развитие на капилярни уврени на ендотелно ниво, което пък причинява фибриноидна некроза. Нарушаване интегритета на васкуларният ендотел едновременно с развитието на високо хидростатично. налягане причинява изливане на плазма в периваскуларното пространство (оток). Нивото на кръвното налягане, което предизвиква развитието на ендотелна увреда и оток е различно за различните пациенти, защото при хроничната хипертония има и развитие на васкуларна адаптация на церебралната авторегулация. Патологично атериолите обаче изтъняват, което обаче позволява поддържането на нормално церебрално налягане и при високо артериално налягане. Обаче това изтъняване прави пациентите с хроначно, недобре контролирано кръвно налягане по-чувствителни към спада на артериалното налягане. Васкуларната хипертрофия на съдове, които не могат да се дилатират, за да поддъжат нормална перфузия на аргоните е също елемент от патофизиологията на хипертензивната спешност.

Клинична презентация

Ако има клинични признаци, пациентите с малигнена хипертония най-често имат неврологична симптоматика от развитието на исхемичен. мозъчен инсулт, апоплексия, субарахноидална хеморагия или хипертензивна енцефалопатия. Хипертензивната енцефалопатия типично се представя с генерализирана находка, за разлика от фокалната неврологична находка при инсултите. Първоначално пациентите се оплакват от главоболие, гадене и повръщане. Когато мозъчният оток прогресира пациентът става раздразнителен, после се ръазвива негативна промяна в менталният му статус до развитие на кома и гърчове, ако кръвното му налягане не се контролира адекватно медикаментозно. При офталмологичният преглед на пациентът се наблюдават: папиледем, ретинални хеморагии и ретинални ексудати. 

Най-честата причина за развитието на хипертензивна енцифалопатия е острата сърддечна недостатъчност с пулмонален оток. Другите сърдечни презентации включват: нестабилната ангина пекторис или острия миокарден инфаркт, както и аортната дисекация. Пациенитите с аортна дисекация трябва да бъдат разграничени от тези с развит остър коронарен синдром. Ако аневризмата на торакалната аорта засегне и каротидните артерии ще има и налична неврологична симптоматика, а ако е засегната и подключичната артерия ще има и пулсов ддефицит.

Диагнозата "прееклапсия" се базира на налично увеличено артериално налягане при бременни жени и протеинурия по време на третия триместър на бременността. Тежката прееклампсия се характеризира с крани ораганни. увреди като олигурия, пулмонален оток, хипертензивна енцефалопатия или ХЕЛП синдром (хемоптиза, ниски. тромбоцити и елевация на чернодробните трансаминази). Еклампсията се дефинира като прееклампсия с наличие на генерализирани гърчове.

Изследване на пациентите

Първоначалното изследване на пациентите с повишено кървно налягане трябва да са концентрира върху евентуалното установяване на крайни-органни увреди и установяване индивидуалната история на хипертоничната болест при пациента и нейното лечение досега. Трябва внимателно да се снеме лекарствената анамнеза на пациентът с повишено кръвно налягане, като от вниманието на лекаря не трябва да убягват нито наркоиците, нито хранителните добавки, които пациентът приема, напр.едновременният прием на гинко билоба с тиазидни диуретици може дза доведе до развитие на чести хипертонични кризи. Трябва да се търсят активно и симптомите на вторичната хипертония. Лабораторните изследвания включват: периферна кръвна картина и диференциално броене на левкоцитите, което може да ни помогне да установим евентуалното наличие на микроангиопатична хемолитична анемия (шистоцити и фрагментирани еритроцити); изследването на електролитите и реналната функция ще ни насочи към протичните случаи на артериална хипертония и евентуалното установяване на остра бъбречна недостатъчност. Изследването на урината и седимента може да покаже наличие на протеинурия и/или хематурия, които да са началните признаци на хипертензивна нефропатия. Електрокардиограмата е задължително изследване на пациент с повишено кръвно налягане и се прави и с цел отхвърляне на остър коронарен синдром. Обзорната графия на бял дроб и сърце може да установи наличието на кардиомигалия с или без белодробен оток, разширен медиастинум (аортна аневризма с дисекация или не). Сърдечните биомаркери трябва да бъдат изслевани при пациентит със сърдечна гръдна болка. Нативна `КТ на главният мозък. се налаги да се извърши ако неврологичният прегед на пациентът е бил абнормален.