Глава ІІ – кардиология – антиаритмични лекарства, за поддържане на синусов ритъм при пациентите с предсърдно мъждене

Въведение

Дългосрочната прогноза, като преживяемостта или честотата на тромбоемболизма са сходни при пациентите за които е избрана стратегията за контрол на камерната честота само и при групата с пациенти за които се е избрало възстановяването на синусовият ритъм, но антикоагулация е необходима при повечето пациенти от тези две групи. Главната терапевтична цел е редуциране на симптоматиката, чрез редуциране на честотата и продължителността на епизодите от екзацербацията на патологията.

Когато е избрана стратегията за възстановяването на синусовият ритъм, препоръките за фармокотерапевтичен избор на препарат зависи от клиничният сценарий. Оптималната антиаритмична терапия трябва да е ефективна и нискототкична, вкл.по отношение индуцирането на проаритмия.

Мета-анализи

Безопасността е ефикасността на различните антиаритмици е била изследвана в 2015 мета-анализа, като изводите са следните:

  • Сравнено с контролите няколко класа  като ІА (дизопирамид, хинидин), клас ІС (флекаинид, пропафенон) и клас ІІІ (всички представители) намалят честотата на рецидивите от предсърдо мъждене; бета-блокерите също намалят този риск, но в по-малък %
  • Употребата на антиаритмици от клас ІА води обаче, до увелиена смъртност, същото се отнася и за Соталол когато се ползва при жени над 74 годишна възраст. Другите антиаритмици не повлияват близката и далечната смъртност
  • Всички антиаритмици с изключение на Амиодарон, Дронедарон и Пропафенон увеличават проатимията
  • Влиянието на антиаритмиците върху еволюцията на сърдечната недостатъчност или риска от развитие на инсулт не е изследвана

Всички гореказано потвърждава общите наблюдения, че употребата на антиаритмици може да редуцира епизодите от предсърдно мъждене, но тяхната продължителна употреба е лимитирана  от техните странични реакции (от токсичността им). Много от антиаритмиците, които се ползват за поддържане на синусовият ритъм са проаритмици също. Амиодарон/Дронедарон са изключения от това правило, но токсичността им ги прави проблематични за употреба.

Клас ІА антиаритмици

Хинидин, Дизопирамид и Прокаинамид са представители на този клас антиаритмици, те действат като модифицират натриевите канали и инхибират излизането на натрия, което обаче има за последствия развитието на пролонгация на QT-интервала. Те притежават също така мощен ваголитичен ефект.

Хинидин е най-употребяванаият антиаритмик от клас ІА за поддържане на синусовият ритъм при пациените с предсърдно мъждене, но продължителната му употреба се асоциира с повишена смъртност, особено при пациентите които страда и от сърдечна недостатъчност. Понастоящем употребета на Хинидин е силно ограничена навсякъде по света, защото другите антиаритмициса еднакво или по-ефективни от него, а и по-безопасни за употреба.

Дизопирамид има същият успех както Хинидин за поддържане на синусовият ритъм, но сигнификантно влошава сърдечната функция при пациентите със сърдечна недостатъчност.

Прокаинамид се ползва предимно за поддържане на синусов ритъм при пациентите, които са били подложени на коронарен артериален байпас.

Клас ІС антиаритмици

Флекаинид и Пропафенон са най-често ползваните препарати от този антиаритмичен клас лекарства, но трябва да се знае че те упражняват  различни електрофизиологични въздействия, за да реализират техният антиаритмичен ефект. Понастоящем са налични следните наблюдения за препаратит от клас ІС:

  • Те са еднакво ефективни за поддържане на синусов ритъм до 6 месеца след края на употребата им, както и пролонгират времето до настъпване на следващият рецидив от предсърдно мъждене
  • Терапевтичният успех от употребата им е сходен – около 75% от пациените се повлияват успешно
  • Ако пациентът обаче е резистентен към антиаритмици от клас І и Соталол, той подлежи на електрическа кардиоверсия и последващо приложение на Флекаинид или Амиодарон, но ако се употреби Амиодарон синусовият ритъм се поддържа до 12 месеа  при 60% от пациентите и около 35% при пациенитте употребяващи Флекаинид

Токсичността и на тези препарати лимитира тяхната употреба: влошаване на наличната сърдечна недостатъчност, брадикардия и лекарствено индуцирани вентрикуларни тахикардии (в около 18% от пациентите).

Употребата на Флекаинид е рестриктирана до тези пациенти, при които липсва структурно сърдечно заболяване, особено коронарно артериално заболяване.

Пропафенон има известен бета-блокиращ ефект + въздейства и върху натриевите канали, ето защо неговата токсичност не е идентична на тази на Флекаинид и при пациенти предразположени към развитието на вентрикуларни аритмии Пропафенон има по-слабо изразен проартимичен ефект.

Клас ІІІ антиаритмици

Това са мултипотентни антиаритмици, които имат различни механизми на действие обаче.

Амиодароне

  • КТАФ (Канадско изследване на атриалните фибрилации) е тествало амиодарин, соталол и пропафенон при стотици пациенти, които са имали поне един епизод на предсърдно мъждене и е доказано, че 6 месечният прием на амиодарон се асоциира с найпродължителна ремисия при 65% от пациентите в сраднение с другите посочени препарати (ремисията е продължила средно 470 дни), но няма разлика в смъртността и честотата на страничните ефекти на провежданата терапия, само в амиодароновата група преустановяването на терапията поради настъпване на нежелани странични реакции е било близо 18%, а при другите два препарата около 11%
  • Подобни резултати показва и AFIRM изследването, но тук препаратите са давани профилактично в продължение на 12 месеца; соталол е показал ефикасност само при 37% от пациентите

Соталол

Соталол не е ефективен за конвертиране на предсърдното мъждене до синусов ритъм, вероятността за настъпване на терапевтичен успех е към 45% и то при ползване на дози от 160 мг/два пъти дневно. От друга страна продължителността на  постигната ремисия е кратка (средно 175 дни). 

  • Употребата на Соталол има сходна ефикасност с употребата на Пропафенон около 37%

Дофетилид

Дофетилид е нов представител на клас ІІІ антиаритмиците, който се ползва за целите на фармакологичната кардиоверсия, за профилактични цели се ползва в дози между 125 и 500 гами/два пъти дневно, като вероятността за пролонгиране на ремисията е по-голяма при използването на по-високи дози от препарата. Сравнен със Соталол, Дофетилид осигурява по-голяма протекция от около 80% за период от 12 месеца срещу настъпването на рецидив от предсърдното мъждене. Най-голямата му токсичност, която се наблюдава и при използване на високи дози от препаратът е появата на вентрикуларна аритмия тип тирбушон (вероятност за настъпване на това 34%). 

Дронедарон

Дронедарон представлява безйодов дериват на Амиодарон, който се ползва за поддържане на синусовият ритъм при пациентите с предсърдно мъждене.  Ако обаче пациентът страда и от напреднала сърдечна недостатъчност + левокамерна систолна дисфункция пациентът е в повишен риск от настъпване на внезапна сърдечна смърт. 12 месечният прием на Дронедарон води до генериране на  продължителна близо 21 месечна ремесия. Ефективността на дронедарон срещу рекурент атаките на предсърдно мъждене е близо 75%,  а на амиодарон близо 60%.

Ибутилид

Налична е само лекарствена форма за парентерално приложение,  която се ползва успешно за целите на фармакологичната конверсия на предсърдното мъждене.

Вернакалант

Вернакалант е „предсърдно – селективен антиаритмик“, защо предоминантно инхибира IKach натриевите канали в синусовият възел, които са предоминантно отворени при предсърдното мъждене.

Бета - блокери

Няма доказателства, които да поддържат идеята, че приложението на бета-блокери (без соталол) без други антиаритмици в терапията на пациентът ще поддържа синусовият ритъм продължително време, но приложението на този клас препарати редуцира смъртността при пациентите страдащи от сърдечна недостатъчност.

Верапамил

Верапамил и дилтиазем редуцират проводимостта и пролонгират рефрактерният период в АV-възела. Ползват се за редуциране на камерната честота  при пациентите с предсърдно мъждене. Верапамил обаче намаля систолната фракция на изтласкване на лявата камера, която по принцип е намалена от наличието на предсърдното мъждене. Приложението на Верапалим предотвратява електрическото ремоделиране на сърцето, което се развива при предсърдното мъждене. Верапамил не е ефективен за профилактика на нови атаки от предсърдно мъждене, същото се отнася и за Дигоксин.

Употребен обаче с други антиаримици като Амиодарон или Флекаинид Верапамил спомага за ефективното отлагане на рецидивите от предсърдно мъждене, в по-голям % отколкото монотерапията с антиаритмици.

Комбинацията от Хинидин и Верапамил е толкова ефективна за целите на профилактиката на предсърдно мъждене, както и употребата на Соталол самостоятелно.

Употребен Верапамил след електрическо кардиоверсия едновременно с други антиаритмици вкл.Хинидин сигнификатнтно редуцира сърдечната смърт при пациентите с предсърдно мъждене (близо с 83%).

Други терапии

АСЕ-инхибитори и АІІ-блокери

Ефективността на двата класа препарати за редуциране на рецидивите от предсърдно мъждене са еквивалентни, но само Кандесартан има официална оторизация все още за това.

Магнезий

При все, че не е класически антиаритмик, магнезий повлиява благоприятно предсърдната електрофизиология, особено при пациенти които са преживели кардиохирургична интервенция (байпас).

Ползите от този микроелемент при пациентите с предсърдно мъждене тепърва ще се установяват.

Статини

Има доказателства, че приложението на статини редуцира рецидивите на предсърдно мъждене.

Омега мастни киселини

Някои изследвания показват, че тяхната консумация се асоциира с с намален риск от развитието на предсърдно мъждене, но въпросът с тези хранителни добавки е вси още дискутируем.

Хибридна терапия при пациените, които развиват предсърдно трептене

В началото на антиаритмичната терапия някои  пациенти развиват обаче предсърдно трептене, особено тези лекувани с антиаритмици от клас ІС или Амиодарон.

 

Ако се развие тази компликация се препоръчва аблативна терапия.