Глава ХII – образни изследвания във вътрешните болести –  флуидно натоварване на пациентът

Приложението на флуидна терапия често е медицинско предизвикателство особено при солно хипотензивни или хиповолемични пациенти. В идеалният клиничен сценарии адекватната флуидна терапия увеличава ударният обем на сърцето, кото се увеличава и сърдечното изтласкване. При някои патологии обаче флуидната терапия може да е опасна интервенция, напр. при пациентит в септичен шок, които могат и да не реагиран адекватно на приложението на интензивна флуидна терапия; същото се отнася и за пациентите в кардиогенен шок с насложен белодробен оток, където е критично важно във всеки един момент клинициста да знае степента на флуидното обременяване на болния и тук ултразвуковото изследване е също от огромна полза.

Централно венозно налягане и РАОР

Измерването на ЦВН е неадекватен метод за установяването на отговора на пациентът към флуидната терапия!

Централното венозно налагане представлява сурогат на крайното-диастолно налягане на дясната камера, а налягането в пулмоналната артерия е сурогат на крайното-диастолно налягане на лявата камера.

Законът на Моестрини извистен по - често като закон на Франк-Старлинг отразява връзката между краното-вентрикуларно диастолно налягане и вентрикуларния крайно-диастолен обем (долната схема): 

Ниското налагане на сърдечното пълнене, може да доведе до увеличеване на систолният обем на сърцето, а високото налягане на сърдечното пълнене може да доведе до намаление на систолния сърдечен обем. Ето защо нивата на централното венозно налягане и РАОР не са адекватен метод за предикция на отговора на пациента към флуидната терапия, при все голямата им все още употреба в клиничната практика по света.

Определяне на флуидният отговор на пациентът с помощтта на ултразвуковото изследване

Сонографията предлага няколко предимства пред конвенционалните методи за установяване на флуидният отговор на пациентът. Визуализирането на вентрикулите дава понякога повече информация отколкото измерването на наляганията. Ценно предимство е и възможността да се измерват промените в динамика.

По време на респирацията промените в интраторакалното налягане често повлияват на сърдечното преднатоварване. Така например при пациент на механична вентилация + флуидна терапия инспирацията увеличава интратораколното налягане, което редуцира преднатоварването на дясната камера първоначално, след 2-3 сърдечни цикъла това намаление води до редукция и на левокамерното преднатоварване и ударния сърдечен обем.

Следователно при пациените на механична вентилация, които имад флуиден отговор, респирацията ще индуцира циклични промени в сърдечните обеми.

При флуид-отговарящите пациенти, които не са на механична вентилация т.е.не получават никакво позитивно налягане инспирацията ще намали интратораколното им налягане, при тях също удорният обем на сърцето ще варира при респирацията, но промените няма да са така изразено негативни, както при пациентите на механична вентилация т.е.пасивно механично вентилираните пациенти.

Долна празна вена 

Изследването на състоянието на долната празна вена ще информира клинициста за нивото на централното венозно налягане, обаче то не е достатъчно, за да се предиктира дали пациентът отговаря на флудината терапия или не отговаря.

При пациенти на механична вентилация, увеличението размера на вена кава инфериор с над 18% говори в полза на добър отговор към флуидната терапия.

Долната празна вена, както ви е известно, се влива в дясното предсърдие и изследването й дава информация за размера на централното венозно налягане: ако диаметъра на долната празна вена е под 2.1 сантиметра, приемаме че вената е колабирала и нивото на централното венозно налягане е между 0 и 10 милиметра живачен стълб; ако диаметъра на долната празна вена е над 2.1 сантиметра нивото на централното венозно налягане е над 10 милиметра жив.стълб.

 

Долната празна вена преминава лонгитудинално на гръбначният стълб, поради което за сканирането й може да се ползва както абдоминален, така и сърдечен трансдюцер, като изследването става в субкосталлният прозорец. Измерването на диаметърът й става перпендикулярно на дългата й ос в края на издишването на пациента (по добре е да го помолим да задържи за кратко дъха си след като е издишал).

 

Много е важно да не се сбърка латераната (по-тънка част) на долната празна вена с колапс. 

 

Диастолна функция

Диастолната функция е важен ориентир при флуидната терапия на пациентът, но не винаги адекватно установява флуидния отговор на организма на пациентът.

Ползва се апикалният 4 камерен изглед, за да се установи скоростта на кръвта през митралната клапа.

Установяването на вентрикуларната диастолна функция може да бъде извършено чрез използване на пулсационен Доплер или чрез тъканен Доплер на митралният анулус. 

Може да се използва и трансезофагиална ехокардиография в средата на хранопровода, когато се получава 4-камерен образ на сърцето.