Въведение

Тестикуларните оплаквания са често срещани в клиничната практика, особено в условията на спешност, но физикалният преглед не винаги е сензитивен или специфичен и поради това се налага и извършването на тестикуларна ехография, която е идеалният метод за установяването на тестикуларната патология.

Техника на тестикуларната ехография

Пациентът трябва да легнал. по гръб, а краката му свити в коленете, ако това е възможно. Желателно е да се ползва топъл гел за ехография, за да избегне активирането на кремастерния рефлекс.

При масивен тестикуларен оток се ползва трансдюцера с 5 мегахерцова мощност, но при липса на оток може да се ползва и трансдюцер с 7.5-10 мегахерца мощност.

Първо изследването започва от незасегнатият хемискротум, който трябва да бъде сканиран първоначално по вертикалната и след това по хоризонталната плоскост. Трансдюцера при вертикалното (лонгитуденалното сканеране) се поставя по средата на тестиса, а след това се привдижва латерално. След това трансдюцера се завърта на 90 градуса за сканиране по късата ос на тестиса, като сканирането започва отгоре надолу. 

При изследване на засегнатият тестис изследването започва с В-мод сканиране и се установява първо размера на тестиса и състоянието на прилежащите му структури (епидидима). Скроталната стена има нормална дебелина 2-8 милиметра, а средния нормален размер на тестиса е 4 х 3 х 2.5 сантиметра. Главата на епидидима се идентифицира като по-тъмна структура от структурата на тестиса, но ако има налично възпаление на епидидима тялото му и опашката се идентифицират по принцип трудно. 

Цветният или мощният Доплер се използват за установяване на васкуларитета и винаги трябва да се ползват при наличие на скротална болка. Мощтният Доплер увеличават сензитивността и се ползва ако данните от цветният доплер са несигурни. Намаленото тестикуларно кръвоснабдяване индицира най-често наличие на торзия или тестикуларен инфаркт. При наличие на епидидимит епидидима показва също усилено кръвоснабдяване. Дезорганизираният кръвоток е сугестивен за наличие на неоплазия на тестиса. 

След извършването първо на лонгитудинален и после на трансверзално сканиране на тестиса на незисагнетата страна се извършва сканиране и на засегнатия тестис. След това се извършва сравняване на картината на двата тестиса (горната снимка). Цветнят Доплер се ползва предимно при трансверзалното сканиране.

Тестикуларна ехографска патология 

Торзио на тестиса 

Торзиото на тестиса е време сензитивна патология и представлява заболяване, което се включва в групата на т.нар."остър скротум". Ако правилната диагноза се забави прогнозата за пациентът е лоша. Торзиото на тестиса се характеризира с усукване на спермалната връв в посока латерално към медиално. Торзиото на тестиса може да бъде: пълно тестикуларно торзио и непълно тестикуларно торзио. При пълното тестикулрно торзио имам усукване под ъгъл 540--720 градуса, а при непълното тестикуларно торзио усукването е под ъгъл 90-180 градуса. Усукване на тестиса между 180 и. 540 градуса може да бъде както пълно торзио, така и непълно торзио. 

Първо се прекъсва венозният кръвоток, а малко по-късно и артериалният. Пълна васкуларна катастрофа настъпва 6-12 часа след развитието на торзиото, чиито последствия са: развитие на тестикуларен инфаркт, тестикуларна атрофия и намалено образуване на сперма. Клинично пациентите с торзио се представят с унилатерална тестикуларна болка, която може да ирадиира към долният абдомен, чеувствителност на тестиса при палпация и зачервена кожа на скротума. от страната на засегнатият тестис. Торзиото на тестиса се наблюдава най-често при подрастващи на възраст между 12-18 години, но пациентът може да е на всяка една възраст. При физикалният преглед се установява напречно разположен тестис, епидидимит обърнат напред и липсващ кремастерен рефлекс. Признака на Прен се използва за отдифиренциране на торзио на тестиса от остър епидидимит: при остър епидидимит елевацията на тастиса засилва болковата симптоматика, а при торзио на тестиса болката остава непроменена. Уви този признак или не се познава или не се прилага поради считането му за нискосензитивен. Доплер сонографията на тестиса има 86%-100% сензитивност и 100% специфичност. Нормалният тестис изглежда дифузно хомогенен, както е показано на долната картинка.

 Времето в което е извършена тестикуларната ехография има определящо значение за вида на находката - при В-мод сканиране естествено. След около 4-6 часа от настъпването на торзиото на тестиса се наблюдава увеличение на размера на тастиса и на ехогенността му, хетерогенна ехоструктура се наблюдава след 24-я час от настъпването на торзиото (долната снимка).

В-мода сканирането също така установява голям хипоехогенен епидидим и спираловидно увиване на спермалната връв във външният инвинален ринг, ако е налично торзио на тестиса. За да се види тази находка трансдюцера трябва да се постави проксимално на ингвиналният канал.

Цветният мощен Доплер  е есанциален метод за изследване при торзио на тестиса и установява липса на кръвообращение в него.

За контрола служи кръвообръщението на незасегнатият тестис.

 

При торзиото на тестиса кръвооросяването на засегнатият тестис е силно редуцирано или липсващо..

 

Ако кръвооросяването на двата тестиса е сходно, тогава се използва пулсовият Доплер за установяване състоянието на венозното и артериалното кръвообръщение на тестисите, като липсата на венозно кръвообръщение говори в полза на ранно торзио.

 

 Хидроцеле

Под терминът "хидроцеле" разбираме натрупването на абнормална колекция от телесна течност между париеталната и висцералната повърхност на туника вагиналис. Много от случаите на хидроцеле са конгенитално обусловени поради наличието на персистиращ процесус вагиналис, като нормален вариант. Обаче големите хидроцелета се дължат най-често на интраскротална патология, като: въпаление, тумори, тестикуларна травма, торзио на тестиса или епидидима или на дефектен скротален лимфен дренаж. Типичната клинична манифестация е неболезнено тестикуларно подуване.

При ехографията, както сами виждате хидроцелето представлява хипоехогенна или тъмна област заобикаляща тестиса, който е предимно в антеролатерално положение. При хроничното хидроцеле може да се наблюдават септи в течността или тестиса да е обграден от стена с различна дебелина.

Епидидемит и орхит

Епидидимита и епидидимо-орхита са двета най-чести причини за развитието на т.нар."остър скротум". Ретроградното разпространение на инфекцията от простата или пикочният мехур чрез ваз деференс е най-честият механизъм за развитието на епидидемита. Хематогенна дисеминация на инфекцията или формирането на тестикуларен хематом след тестикуларна травма също могат да доведат до развитието на епидидимо-орхит. Наличието на остра болка често прави разграничаването на острият епидидемит от торзиото на тестиса.

При епидидимита имаме увеличен размер на епидидима, както и намалена негова ехогенност установима при В-мода на сканирането на тестиса. Може да се наблюдава също така хидроцеле с увеличена по дебелина обвивка на тестиса. За разграничаването на епидидемит от торзио от голяма полза е цветният Доплер. При епидидимита кръвотока към епидидима и съотвеният придлежащ му тастис е увеличен, в сравнение със незасегнатата страна, а при торзиото кръвотока и намален или липсва. При торзиото на тестиса има и аваскуларни области в ротирания тестис. 

При 20% от острият епидидемит се засагя и тестиса и се развива орхи-епидидемит.

Тестикуларна травма

При наличие на пенетрираща тестикуларна травма нямаме диагностични затруднения, те се появяват при непенетриращите травми на скротума. Поради силната мобилност на тестисите в скротума те рядко се засягат директно или ако имат пряко засягане то е минорно - това обаче рядко се отнася до пенетриращите трамни на скротума.

Сензитивността и специфичността на ехографията при тестикуларна травма е около 95%.

 

Ползването на Доплер и тук е от огромна полза: наличието на нормален доплеров сигнал практичеки изключва масивна тастикуларна травма. 

 

Тестикуларната руптура представлява чисто урологична спешност, се характеризира с ирегулярен тестикуларен контур и хипо- или хиперехогенни области в тестиса (долната книмка).

Хематоцеле може да се развие след пост-травматично кървене между туника вагиналис и туника албиканс. Хроничното/минорно кървене се представя като хипоехогенни лезии, а острото под формата на хиперехогенни лезии.

Варикоцеле 

При варикоцелето имаме абнормална дилатация на пампиниформените плексуси дрениращи тестиса. Най-често варикоцеле се диагностицира при стандартните изследвания за стерилитет. В 80-90% варикоцелето засяга левият скротум. Това е така поради разликите в анатомичният венозен дренаж на тестисите. Десният тестис се дренира директно в долната празна вена, докато левият тестис се дренира в лявата ренална вена. 

В зависимост от размерът си варикоцелето се групира в степени от I-ва до III-та, като последната е голямо и видимо с просто око варикоцеле. При палпация на варикоцеле находката може да се опише като палпация на сравнително голям червей.

Цветният Доплер има тука 97% сензитивност и 94% специфичност.