Глава ХІІ – образни изследвания във вътрешните болести - ехографски подход към урогениталната система

Ехографска анатомия на урогениталната система

Бъбреците са локализирани ретроперитонеално между 12 торакален и 4-ти лумбален прешлен, точно до псоасния мускул,  и имат размери 9-15 сантиметра дължина и 4-6 сантиметра дебелина. Бъбреците са обгърнати от фасцията на Герота (ехогенна капсула) и различно дебела мастна обвивка. Сонографското сканиране на бъбраците може да идентифицира бъбрачният хилус, който съдържа уретера и реналните съдове, пелвиса, кортекса и медулата, която съдържа реналните пирамиди. Нормалната ренална ехогенност на бъбраците трябва да е малко по-слаба или еднаква с тази на черния дроб (долната фигура): 

A  - нормален бъбрек

B - повишена ехогенност на кортекса с етиология лупус асоцииран нефрит

C - бъбречна хипертрофия със загуба на паренхимна диференциация при пациент с ренална травма

D - хетерогенен изглед на бъбречният паренхим при пиелонефрит

Левият и десния бъбрек се визуализират в дясната максиларна линия и в лявата задна максиларна линия, в последните интеркостални пространства, респективно. Левият бъбрек е малко по-ниско разположен от десният поради притискането от левия чернодробен лоб. 

Лявата и дясната ренална артерия произлизат от аортата, под горната мезентериална артерия. Лобарните бъбречни артерии се образуват след навлизането на реналните артерии в бъбречният паренхим, а техните клонове (интерлобуларните артерии) минават през бъбречният паренхим. Дясната и лявата ренална вени се вливат в долната празна вена. Бъбречните уретери са разположени ретроперитонеално, те не могат да се визуализират ехографски, но наличието на хидроуретер се изобразява като хипоехогенна тубуларна структура. 

Пикочният мехур се сканира над пубисната кост и когато не е разтегнат стената му изглежда дебела (нормалната й дебелина е 0.4 милиметра - при пълно разтегнат от урина пикочен мехур). Ако пациентът ви е катетеризиран балона на фолиевият катетер трябва да се визуализира в пикочният мехур, като това не е така трябва настойчиво да се търси неговата локализация, защото екстравезикалната локализация на балона ще доведе до развитие на локална травма. 

 

A - изглед при хидронефроза: увеличен бъбрек + дилатация на колекторната бъбречна система

B - изглед на хидроуретер

C - смесен изглед на бъбречен паренхим от хеморагия причинена от ренална травма

D - така изглежва реналният карцином

Заболявания на бъбреците

Реналната недостатъчност има мултиплена етиология. При реналната ехография могат да се установят загуба на диференциация на паренхима както и данни евент.за обструкция (хидронефроза). При острата бъбречна недостатъчност бъбреците изглеждат нормални или леко увеличени, докато при хроначната бъбречна недостатъчност бъбреците са по-малки по размери с тънък паренхим и ирегулярни граници. Доплерният резистивен индекс на реналните и интерлобарните артерии се използва за отдиференциране на тези две патологии. Той се изчислява по формулата: (пикова систолна скорост на кръвният поток на реналната артерия - крайната диастолна скорост на кръвния поток на реналната артерия)/(пикоата систелна скорост на реналната артерия). Нормалната му стойност е около 0.6, стойности над 0.8 говорят в полза на паренхимна патология. 

Пиелонефрита понякога трудно се диагностицира ехографски. Ехографските находки са или нормални или се визуализират увеличени бъбреци, локално или дифузно подуване, загуба на кортикомедуларна диференциация, области на некроза в реналният паренхим (хипоехогенни структури), микроабцесни формации (хипоехогенни области с гладни или ирегулярни граници + интернални високоехогенни структури). Реналните абцеси се визуализират като комплексни, лобуларни кистични маси, като наличието на хиперехогенни фоки в тях говорят за наличието на газ в абцеса (инфекция причинена от газ образуващите бактерии). Наличието на газови колекции обаче в паренхима/синуса говори в полза на наличен емфизематозен пиелонефрит, който е жвотозастрашаваща патология! Най-често емфизематозен пиелонефрит се установява при пациентите страдащи от захарен диабет. Друга тежка ренална инфекция е пиенефрозата, която може да се визуализира като каликсна дилатация (хидронефроза) с наличие на ехогенни структури в нея.

Гломерулонефритите са главната причина за развитието на ХБН. В острият или субостър стадий бъбреците изглеждат големи поради отока на паренхимът им, има и увеличена ехогенност и проминентна хипоехогенност на медуларните им пирамиди. При хроничният гломерулонефрит бъбреците са малки и атрофични с повишена ехогенност.

Ренална травма можем да подозираме след настъпването на абдоминална/лумбална травма. При все, че ехографията може да установи наличието на хемоперитонеум нейната роля при реналната травма е лимитирана в сравнение с компютърната томография. При ренална травма ехографията може да установи: наличие на смесена ехогенност и/или субкапсуларен хематом, сегментна кортикомедуларна дедиференциация, линеарни дефекти асоциирани с лацерация или данни за т.нар."смазан бъбрек" (мултиплени области с дезорганизирана тъкан с колекция на кръв и урина). Реналната травма може да доведе до развитието на уриноми т.е.на туморни образувания формирани от постоянно изтичащата урина, които са източник на компликации като: хидронфроза, паралитичен илеус и други. Уринома може да има различни ехографски презентации и може да бъде объркан с наличие на асцит в абдомена, абдоминален или пелвисен абсцес, кистични маси или панкреасна псевдокиста. Уринома може да се образува и след пенетрираща ренална травма, ятрогенно нараняване или повишено обратно налягане в реналният пелвис причинено от обструкция. 

Реналните васкуларни заболявания се установяват и чрез Доплерово ултразвуково изследване: тук се изследва съотношението на ренално-аортната доплерова скорост, като стойности над 3.5 говорят в полза на наличие на сигнификантна стеноза на реналната артерия. При наличие на аневризма на абдоминалната аорта това съотношение не може да се използва. Атеросклерозата е най-честата причина за развитието на стенози на реналните артерии и то на билатерални стенози, които са локализирани предимно в проксималният артериален сегмент. По рядко като причина за стеноза на реналната артерия е фибромускулната дисплазия, която засяга средно - дисталните сегменти на реналните артерии. Остра артериална оклузия може да се наблюдава след ренална травма, като Доплеровата находка е липсата на артериален кръвен ток, както и липсата на ендонефритен кръвен ток. Риска от ренален емболизъм се увеличава при пациенти страдащи от предсърдно мъждене, митрална стеноза или преживяна прежде оклузия на реналната артерия. Тромбозата на реналните вени може да се развие в единия или двата бъбрека и клинично се проявява като нефрозен синдром. Ехографските находки при остра ренална тромбоза са: увеличение размерите на бъбреците, загуба на паренхимна диференциация, поява на дифузни структури които изглеждат като "снежна преспа" (централна хетерогенна маса с анехогенни структури в нея) и евент.тромбоза на долната празна вена. При хронична ренална тромбоза бъбреците изтлеждат нормални или атрофични, възможно е установяване на дифузни калцификати в тях. 

Реналната ехография има голямо значение при проследяване състоянието на трансплантиран бъбрек, и особено когато има съмнения за отхвърляне на присадката: установяват се както оклузии на реналната артерия, така и евент.данни за тромбоза на вените на присаденият бъбрек, както и за наличие на артериовенозни фистули при присадката. Всички анастомози на присадката трябва да се изследват с Доплер.

Хидронефрозата представлява разширение на реналният пелвис поради различни причина като обструкция, папиларна некроза, рефлукс-нефропатия, урогенитални тумори, простатна хиперплазия, стеноза на уретера (операции, инфекции, ятрогенно след операции), неврогенен пикочен мехур, бременност и ретроперитонеална тромбоза. 

Реналните кисти са най-често установимата ренална лезия. Те са най-често бенигнени, уни- или билатерални. Ако се установят множество кисти трябва да се мисли за ренална поликистозна болест, която е унилатерална само в 17%. При установяването на ренална поликстоза трябва да се търсят агресивно и кисти с друга органна локализация, като черен дроб, панкреас, сърце имозък. Ултрасонографски простите ренални кисти представляват кръгли, анехогенни структури с гладки стени. Парапелвисните кисти могат да причинят хидронефроза, защото не са свързани с колекторната ренална система. В т.нар."комплексни ренални кисти" се установяват сепарации в кистите, лобулации и еха в кистичното съдържание. Комплексните ренални кисти се класифицират като: инфекциозни, хеморагични, протеинацеозни, калцифицирани, неоплазматични и хидатионови. 

Реналните туморни маси се установяват и ехографски и при диагностицирането им трябва да се направи КТ на бъбрека за поставянето на акуратна диагноза и да се определи лечението им. Реналните туморни маси могат да се установят в реналният кортекс или в реналната медула. Солидните тумори са хомагенни или хетерогенни, с различни размери и ирегулярни граници. В туморите могат да се установят хеморагични или кистични компоненти.

Пикочен мехур

Трансдюцера се позиционира над горният край на симфизата и лъча му трябва да сочи към скротума/гениталиите на пациента - с леко придвижване се сканира транзверзивно пикочният мехур, който трябва да е предварително изпълнен с урина (пациентът се помолва да изпия 300-400 мл течност 45 минути преди изследването).

При мъжете простатната жлеза се визуализира под шийката на пикочният мехур, а при жените под пикочният мехур се сканира матката. 

Нормалният размер на стената на изпълненият пикочен мехур е под 0.4 сантиметра.

Удебелението на стената на пикочният мехур може да е локално или дифузно. Локалното удебеляване на стената може да се дължи на цистит, ендометриоза или болест на Крон, бенигнени/малигнени тумори или простатна хиперплазия. Дифузното удебеляване на стената на пикочният мехур може да се дължи на: инфекции, възпаление, пролонгирана катетеризация, прием на някои лекарствени продукти или на наличие на неврогенен пикочен мехур.

В зависимост от заболяването могат да се установят ементулана папиломи, хеморагични материи при хеморагичен цистит.

При травма на пикочният мехур, която най-често е следствие от счупване на таза/симфизната кост ехографията има ограничено диагностично значение, но може да се установи евентуално наличие на индиракни находки като свободна течност в таза, която е урина от разкъсаният пикочен мехур. 

Заболявания на пикочният мехур като дивертикулоза или големи съсиреци могат да дадат погрешна диагноза. Калкулозата на пикочният мехур се визуализира като подвижни ехогенни фоки със задна ехогенна сянка. 

Неврогенен пикочен мехур - това и диагноза на изключването!

Фолиев катетер в пикочният мехур

Ренална хематома след лумбална травма

 Ренална ангиолипома

 Голям конкремент в пикочният мехур